嬰幼兒

無傳染性

我國以≥4000g為巨大胎兒。迄今為止，尚無在宮內準確估計胎兒體重的方法，大多數(shù)巨大兒在出生后診斷，常用的預測胎兒體重的方法為臨床測量和超聲測量，胎兒體重的臨床預測：
1.孕婦估計
根據本次和上次妊娠子宮大小，有分娩經歷的孕婦常常能較準確地估計出本次妊娠的胎兒體重，chauhan等(1994)研究孕婦估計，臨床估計和超聲估計胎兒體重的結果，發(fā)現(xiàn)三者估計胎兒體重的準確率(誤差10%以內)分別為70%,66%和42%.
2.臨床估計
比較臨床估計和超聲估計胎兒體重的準確性，顯示兩者估計胎兒體重的準確率分別為67%和66%,臨床估計和超聲估計胎兒體重的平均誤差分別為296g和194g,臨床估計和超聲估計胎兒體重的平均誤差率分別為10.1%和9.3%,比較臨床估計和超聲估計胎兒體重達到或超過4000g的準確性，兩者估計胎兒體重的準確率分別為58%和51%,臨床估計和超聲估計胎兒體重的平均誤差分別為245g和500g,臨床估計和超聲估計胎兒體重的平均誤差率分別為9.4%和11.7%.

巨大胎兒的診斷：
一、病史及臨床表現(xiàn)有巨大兒分娩史、糖尿病史及過期妊娠史，孕婦多肥胖或身材高大。妊娠晚期出現(xiàn)呼吸困難、腹部沉重及兩肋脹痛等癥狀，孕期體重增加迅速。
二、腹部檢查腹部明顯膨隆，胎體大，宮底明顯升高，先露部高浮，昕診胎心正常有力但位置稍高，若為頭先露胎頭胯恥征陽性。
三、輔助檢查(一)首要檢查1.超聲檢查估計胎兒體重(1)用于測量參數(shù)的超聲切面：★雙頂徑(bpd):雙頂徑應在丘腦水平做頭顱橫切面。超聲圖像：頭顱呈橢圓形，丘腦兩半球居中央，其間為第三腦室，中線兩側應基本對稱，圖像前三分之一處可見透明隔。測量據點可置于近場顱板的外緣及遠場顱板的內緣，兩點之間垂直穿過第三腦室之間的距離即為雙頂徑?！镱^圍(hc):頭圍的測量切面與雙頂徑測量切面完全相同，可在測量雙頂徑的同一切面上進行。不同的是要將測量據點完全放置在顱板的外緣，打點或劃線均要完全包圍在頭顱的最外緣。如果儀器不能直接讀出所劃出的頭圍，也可分別測雙頂徑及枕額徑，用公式計算出頭圍。公式：頭圍=(雙頂徑+枕額徑)×1.57★腹圍(ac):腹圍的標準切面：胎兒腹部胃泡水平橫切面。超聲圖像：基本呈圓形，背側脊柱呈圓形，左側為胃泡暗區(qū)，腹前壁完整，看不到臍靜脈入腹壁，可見到肝門靜脈或靜脈導管。圖像中不要包括有腎臟或心臟的影像。掌握了這些特點，一定可獲得最佳的標準腹圍測量切面。方法與測頭圍相同?！锕晒情L度(fl):測量股骨時超聲聲束應完全與股骨呈垂直方向，要包括全部骨干，但不包括遠端的骨骺。
(2)最常用的體重計算公式：★hadlock等用多項參數(shù)所得出的公式，日前公認較好，許多高檔超聲儀器中設有產科軟件，多用其公式。如果儀器有此設備，只要將所測數(shù)據一一輸入，儀器會自動報出所得的估計體重。如果儀器無此設備，就需要自己將數(shù)據代入公式進行運算。但應注意數(shù)據準確計算，不要有錯誤。log10出生體重=1.3596-0.00386×ac×fl+0.0064×hc+0.00061×bpd×ac+0. 0424×ac+0. 174×fl★shepard等用雙頂徑及腹圍計算：log10出生體重=-1.7492+0.166×bpd+0.046×ac-2.646×ac×bpd/1000(3)巨大胎兒的超聲診斷：巨大胎兒超聲診斷方法與估計胎兒體重一樣。用同樣的測量參數(shù)，推算出胎兒體重。也可以單項參數(shù)估測巨大胎兒，如bpd≥9.5cm,fac≥35cm,fl≥7.5cm,均提示巨大胎兒可能。三者中以fac最為敏感。近年來國內有學者用B超測量胎兒肱骨軟組織厚度預測巨大胎兒，認為如果以胎兒肱骨軟組織厚度≥11mm為截斷值，預測巨大兒的靈敏度可達91.3%.2.宮高、腹圍預測胎兒體重 “宮腹法”是粗略估計胎兒體重簡單易行的方法，它的精確性雖不及B超，但對于B超水平不夠的基層醫(yī)院，“宮腹法”不失為一種很好的方法。目前臨床上常用以下幾種公式估計胎兒體重[所有公式的胎兒體重(g)用w表示，測量的數(shù)值單位均為cm]:
(1)宮高>35cm,宮高+腹圍>140cm,先露浮動不易銜接，提示巨大胎兒。
(2)胎兒體重=(宮高-n)×155,n為常數(shù)，先露位棘下時，n=11,先露達棘平或棘上1cm時，n=12,先露位棘上2cm以上時，n=13.(3)胎兒體重=宮高×腹圍+150(4)胎兒體重=2900+0.3×宮高×腹圍(5)胎頭銜接者，胎兒體重=腹圍×宮底高+200;胎頭浮動或臀位者，胎兒體重=腹圍×宮底高；胎膜已破胎頭銜接者，胎兒體重=腹圍×宮底高度+300.(二)次要檢查血糖水平在普通孕婦中，孕24~28周時，ogtt中的空腹血糖(fpg)>5.0mmol/l,預測巨大兒(>4000 g)的敏感性為100%,特異性為64%.(三)檢查注意事項超聲檢查由于對胎兒無害，方法簡捷，可重復性強，成為目前最常用的檢查方法。但超聲診斷仍有不足之處，存在一定程度的假陰性或假陽性，臨床上除了盡可能做到標準要求，還應當結合臨床有關資料適當考慮結果。影響超聲對巨大胎兒診斷的因素有：
1.所采用的測量切面不標準 未按所要求的切面來進行測量。其原因可能是操作人員不夠熟練，對標準切而掌握不好，也可能由于儀器分辨率差，測量標尺不精確。
2.胎兒位置影響 胎位常影響對標準切面的獲取，尤其在孕末期，兒頭入盆，頭俯屈，胎體過度屈曲，均不易獲得理想的超聲斷面圖像。
3.超聲探頭所能探達的范圍有限 胎兒過大，尤其是月后胎兒腹圍太大，而探頭的范圍有限，常不能將過大胎兒的身體部分完全包括在圖像之內。測量時只能估計可能超出的范圍，使所得數(shù)據出現(xiàn)誤差。鑒別診斷：
(1)雙胎妊娠：妊娠晚期也可出現(xiàn)呼吸困難，甚至不能平臥，行動不便等。檢查子宮大于相應孕周的單胎妊娠，孕中、晚期腹部可觸及兩個胎頭或多個小肢體。可在腹部兩個部位聽到頻率不同的兩個胎心音，B型超聲檢查兩個胎頭可以確診。
(2)羊水過多：也可使孕婦自覺腹部脹痛、呼吸困難、行動不便等，腹部檢查子宮過度增大，充滿液體，腹壁及子宮壁緊張，張力大，胎位不易查清，胎心遙遠或聽不清。B超檢查羊水指數(shù)>18cm或羊水最大暗區(qū)垂直深度>7cm可明確診斷。

診斷標準
應用目前的方法尚不能在產前準確地預測巨大胎兒，巨大胎兒的確診只能根據出生體重來診斷，由于至今尚無理想的方法，臨床上主要是依靠臨床測量和B超測量估計胎兒的體重，臨床的指標和計算方法很多，但準確性均不理想。
1.臨床測量
子宮底高度，腹圍是臨床常規(guī)檢測的指標，由于方法簡便，廣泛應用于臨床。
根據宮高和腹圍計算新生兒出生體重的公式很多，但是準確性均不理想，可以用于初步診斷，根據子宮底高度，腹圍計算新生兒出生體重，診斷巨大胎兒，臨床上存在很大的誤差，受到孕婦的肥胖程度，身高，羊水量等因素的影響，這里僅舉例比較簡單的計算方法。
曾芝等根據宮高，腹圍計算胎兒體重的公式為
公式1:胎兒體重=(宮高-n)×150
當胎先露在坐骨棘平面以下時，n=11;當胎先露為0至-1時，n=12;當胎先露為-2以上時，n=13.
公式2:胎兒體重=宮高×腹圍+150
168病例的結果表明：公式(1)和(2)的估計體重的誤差在100g以內者的比例分別為63%和51%.
袁東生等提出的公式如下：
公式3:胎兒體重=宮高×腹圍+200
公式4:胎兒體重=宮高×子宮的寬度×4.5
1996年羅來敏等應用兩步判斷巨大胎兒，第一步計算宮高與腹圍的乘積，當宮高×腹圍>3700時，再用以下回歸公式計算胎兒體重：
公式5:胎兒體重=2900+宮高×腹圍
根據該公式，巨大胎兒的符合率為78%,標準差為250g,準確性高于其他指標。
2.超聲測量
有許多學者根據超聲檢查的胎兒徑線估計新生兒的出生體重，常用的徑線為胎兒雙頂徑(bpd)或胎兒頭圍(hc),胸徑(td)或胸圍(tc),腹徑(ad)或腹圍(ac),股骨長度(fl)等，胎兒體重的計算方法很多，但準確性均在10%左右，特別是在胎兒偏大或偏小時，預測的誤差更大，最早用于預測胎兒體重的超聲指標是bpd,卓晶如(1980)對374例次孕婦的雙頂徑檢查，當bdp為10cm時新生兒出生體重為3925g±323g,10.2cm時為4000g,10.4cm為4290g,羅來敏等報道當雙頂徑>10cm者90%為巨大胎兒，因此，超聲檢查的胎兒雙頂徑在預測巨大胎兒中有很大的參考價值，ac和fl在預測胎兒體重中也扮演了十分重要的角色，ac可能是單項指標中預測巨大胎兒相對較準確的指標，menon(1990)和keller(1990)在妊娠20周開始系統(tǒng)地監(jiān)測胎兒的ac,若ac的增長數(shù)量大于平均值，巨大胎兒的發(fā)病率升高，fl是胎兒長骨發(fā)育的指標，fl與胎兒的臀頂徑呈線性相關，在預測胎兒體重中有獨特的作用，聯(lián)合其他指標可提高預測的準確性。
隨著計算機技術的發(fā)展和普及，預測胎兒體重的公式越來越復雜，聯(lián)合應用多個超聲檢查指標時預測胎兒體重的基本點，早期提出并且廣泛流傳的聯(lián)合預測公式是1982年shephard等利用bpd和ac預測新生兒出生體重公式的：
公式6:log10(bw)=-1.7492+0.166×bpd+0.046×ac-2.646×ac×bpd/1000
bw時新生兒的出生體重，單位為g,log10是以10為底的對數(shù)，bpd和ac的單位為厘米(cm),因此，hadlock提出應用tc,ac和fl預測胎兒體重的計算公式：
公式7:log10(bw)=1.5662-0.0108(tc)+0.0468(ac)+0.171(fl)+0.00034(td)2-0.003685(ac×fl)
式中bw的單位為克(g),tc,ac和fl的單位為厘米(cm),大部分預測胎兒體重的公式均是通過統(tǒng)計學的多元回歸的方法得到的，在預測巨大胎兒體重時偏差均較大，另外尚有許多其他的計算方法，dubose等提出計算胎兒的體積的方法，復旦大學婦產科醫(yī)院李笑天等曾采用人工神經網絡的方法預測胎兒體重。
根據近10年的文獻報道，預測巨大胎兒的敏感性僅為60%,特異性為90%,1996年adashek等認為根據目前的方法預測胎兒體重，當預測值>4000g時，不管新生兒實際上是否巨大胎兒，剖宮產的比率明顯升高，因此，目前根據超聲檢查的胎兒徑線預測胎兒體重的方法的優(yōu)點尚未得到證明，但是，超聲檢查的數(shù)據可以為臨床產科醫(yī)師提供參考，臨床診斷巨大胎兒要根據臨床病史，腹部檢查，宮底高度和腹圍，以及超聲測量的胎兒徑線，綜合分析，結合臨床經驗診斷巨大胎兒。
鑒別診斷
主要與過期妊娠與羊水過多相鑒別，鑒別要點：
1.根據病史是否為過期妊娠。
2.B超檢查區(qū)別巨大胎兒及羊水過多。

(一)治療
1.孕期處理 巨大胎兒的妊娠期處理原則是積極控制胎兒體重，預防巨大胎兒的發(fā)生，及時診斷。肥胖、過期妊娠、以往有巨大胎兒史者，以及分娩期產程延長、胎頭下降受阻等均提示有巨大胎兒的發(fā)生率增高，同時，孕期常規(guī)檢查宮底高度和腹圍，并行四步檢查，參考超聲檢查的胎兒徑線，估計胎兒大小，及時診斷巨大胎兒。
若估計胎兒偏大，有巨大胎兒的可能，或以往有巨大胎兒的病史者，應于妊娠晚期排除妊娠期糖尿病。對于妊娠期糖尿病者要積極控制血糖，必要時予以胰島素治療，控制胎兒的體重增長。不管是否存在妊娠期糖尿病，有巨大胎兒的孕婦均要進行營養(yǎng)咨詢，合理調節(jié)膳食結構，每天攝入的總能量以8790~9210kj(2100~2200kcal)為宜，適當降低脂肪的攝入量。同時適當?shù)倪\動可以降低巨大胎兒的發(fā)病率。

2.分娩期處理
(1)分娩方式的選擇：由于巨大胎兒易發(fā)生頭位難產和肩難產，因此，巨大胎兒的剖宮產率高。但并不是所有的巨大胎兒均需要選擇性剖宮產手術。1999年rouse等把超聲估計巨大胎兒者行選擇性剖宮產術與常規(guī)產科處理比較，結果表明從醫(yī)學和經濟學的角度考慮，對于非糖尿病的孕婦，選擇性剖宮產是不合理的；但對于妊娠期糖尿病并發(fā)巨大胎兒的孕婦，可以考慮選擇性剖宮產。1998年conway等提出：妊娠期糖尿病的胎兒估計體重>4250g者行選擇性剖宮產，肩難產的發(fā)病率從2.4%下降到1.1%.妊娠期糖尿病患者，新生兒出生體重大于4000g者，肩難產的發(fā)病率為14%;而非糖尿病新生兒的出生體重>4500g時，肩難產的發(fā)病率才達15%.因此，在妊娠期糖尿病孕婦中，估計胎兒體重>4000g時，或非糖尿病胎兒的估計體重>4500g時，可考慮選擇性剖宮產術。

(2)陰道分娩的處理估計胎兒體重在4500g以上者，不主張陰道分娩。胎兒體重在4000g~4500g,若產道條件較好，且孕婦有自產的意愿，可進行陰道試產。臨產后，要仔細觀察產程，認真繪制產程圖，防止宮縮乏力、頭盆不稱等產程異常。由于胎頭較大，因此產程進展較緩慢。若出現(xiàn)頭盆不稱，或產程延長，可放松剖宮產指征。若宮口開全，第二產程延長，胎先露在+2以下，可行產鉗助產。胎頭分娩后注意肩難產如發(fā)生應及時處理(肩難產處理見以后部分).
由于產程進展緩慢，往往出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，產后宮縮乏力可導致產后出血。巨大胎兒發(fā)生產后出血的另一原因是巨大胎兒經陰道分娩者易導致產道損傷，使產后出血的發(fā)病率升高。因此，巨大胎兒經陰道分娩者，一定要仔細觀察出血的量，防止產后出血的發(fā)生。

3.肩難產的處理 胎兒在胎頭娩出后，前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)的助產方法不能娩出胎兒，稱為肩難產。根據定義，肩難產缺乏客觀地指標。spong等提出通過記錄胎頭娩出到整個胎兒娩出之間的時間來診斷肩難產。在正常情況下，從胎頭娩出到胎體娩出的平均時間為24s;肩難產的情況下，平均時間為79s.60s是診斷肩難產的分界點，當胎頭娩出后，60s內胎兒尚未完全娩出，診斷為肩難產。
提示有肩難產可能的因素為：
①巨大胎兒，肩難產的發(fā)病率與胎兒體重成正比，非糖尿病孕婦的胎兒體重>4500g者，糖尿病孕婦的胎兒體重>4000g者，肩難產的發(fā)生率急劇升高；
②B超測定胎兒胸徑大于胎兒雙頂徑1.3cm,胸圍大于頭圍6cm或肩圍大于頭圍4.8cm時，有肩難產的可能；
③巨大胎兒合并產程圖減速期延長或第二產程大于1h,肩難產率由10%上升到35%,故將巨大胎兒如有第二產程延長可作為肩難產的預示信號；
④困難的陰道助產，阻力較大，或宮口開全后胎頭雙頂徑仍滯留在中骨盆平面；
⑤上次妊娠有肩難產史者，再次妊娠時發(fā)生巨大胎兒的機會增加；
⑥其他，孕婦肥胖、過期妊娠、多產等均是肩難產的高危因素。
當發(fā)生肩難產時，多無思想準備，必須鎮(zhèn)定，通常采取以下步驟：

(1)一般處理：發(fā)出緊急求援信號，通知上級醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、兒科醫(yī)師到場，同時先試行牽引，忌用暴力；若膀胱充盈，立刻導尿；若經產婦分娩胎頭時未行會陰切開者，行會陰側切術。

(2)屈大腿法(merobert法):讓產婦雙腿極度屈曲，貼近腹部，雙手抱膝，減少骨盆傾斜度，使腰骶部前凸變直，骶骨位置相對后移，骶尾關節(jié)稍寬松，嵌頓恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解，同時適當力量向下牽引胎頭而娩出胎兒前肩。

(3)壓前肩法：助手在產婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒前肩部位并向后下加壓，同時助產者牽引胎兒，二者相互配合，持續(xù)加壓與牽引，注意不要用暴力。

(4)旋肩法：1943年wood首先提出旋肩法，當后肩入盆時，助產者以食指合中指伸入陰道緊貼胎兒后肩的胸側，將后肩向側上方旋轉，助手協(xié)助將胎頭同向旋轉，當后肩旋轉至前肩的位置時娩出，該手法稱為wood手法，但該方法使肩關節(jié)外展，肩徑增加。rubin等建議在旋肩時將手指放在后肩的背側或前肩的背側，這樣可使肩徑縮小，該方法稱為rubin手法，或反wood手法。

(5)四肢手法(gaskin all-four maneuver):1976年gaskin首先介紹該方法，產婦的手和膝部著地(不同于胸膝位),83%的肩難產獲得成功。82例中68例在下一陣宮縮時順利分娩。從診斷肩難產到分娩成功之間的時間為1~6min,平均為2.3min.其中50%胎兒的體重>4000g,21%的胎兒體重>4500g.可能的原因有：通過改變產婦的體位，由于胎兒的重力的作用使胎兒的前肩解除嵌頓；改變體位的過程中，胎兒的體位發(fā)生改變，相當于內倒轉；手膝體位擴大了骨盆的徑線。1998年brunet等提出，處理肩難產的過程中，在mcrobert,壓前肩法和wood法均失敗后，可考慮選擇該法。當產婦局部麻醉之后，可以考慮首選本法。

(6)牽引后臂法：助產者的手順著骶骨進入陰道，握住胎兒后上肢，沿胎兒胸前滑出陰道而娩出胎兒的后肩及后上肩，再將胎肩旋至斜徑上，牽引胎頭，使前肩入盆后即可娩出胎兒。當上肢嵌頓于骨盆時從陰道內牽引較困難，且易骨折，因此，動作一定要輕柔，忌用暴力。

(7)斷鎖骨法：以上手法均失敗后，可剪斷胎兒鎖骨，娩出胎兒后縫合軟組織，鎖骨能自愈。

(8)zavanelli方法：該方法由zavanelli提出，1985年sandberg重作介紹，但學者們對此評價不一。將以娩出的胎頭回納入陰道，并行剖宮產。
第一步是將胎頭回復成枕前位或枕后位，將胎頭緩緩納入陰道，并行剖宮產。在回納的過程中需要應用宮縮抑制劑、吸氧，若在肩難產后3~4min內回納，胎兒的預后較好。當zavanelli方法失敗后，為了搶救胎兒的生命，可以行恥骨聯(lián)合分離術經引導分娩。

4.新生兒處理 對于妊娠期糖尿病或合并糖尿病患者，應預防新生兒呼吸窘迫征。必要時行羊膜腔穿刺，抽羊水行胎肺成熟度檢查，同時羊膜腔內注射地塞米松。新生兒一旦出現(xiàn)呼吸窘迫征，及時應用肺表面活性物質治療。
巨大胎兒出生后防止低血糖出現(xiàn)，要求早期喂奶，出生后2~3h開始喂糖水，2次后喂奶。出現(xiàn)低血糖的癥狀時應及時輸注葡萄糖，劑量不宜過大，應以10%的葡萄糖液緩注，每天總量60~100mg/kg.
對低血鈣者可給予10%葡萄糖酸鈣1~2ml/kg,加等量的25%的葡萄糖液，靜脈滴注，以后鈣口服。高膽紅素血癥者可用光療。

(二)預后
巨大胎兒的孕婦常并存其他疾病，如糖尿病等，對母嬰均具有較大的危險性。巨大胎兒在通過產道時會遇到困難，故常需手術助產。若并發(fā)肩難產困難更大，如果處理不當，可發(fā)生子宮破裂、軟產道損傷等。且剖宮產率明顯升高。母體產后常因分娩時盆底組織過度伸展或撕裂，易致子宮脫垂、陰道前后壁膨出、產后出血、產后感染等。胎兒常發(fā)生窒息、顱內出血、鎖骨骨折、臂叢神經損傷、甚至死亡。若為gdm-ms,新生兒易出現(xiàn)低血糖、低血鈣、低血鎂及高膽紅素血癥、紅細胞增多癥等代謝紊亂。由于高胰島素血癥可抑制胎兒肺表面活性物質的合成，且分娩后母血糖供應中斷致新生兒低血糖、兒茶酚胺含量增加、腦鈉素縮血管反應減弱與低氧血癥，故gdm-ms易發(fā)生新生兒肺透明膜病。胎兒受高胰島素血癥刺激也易致新生兒肥大性心肌病。

①、保持樂觀愉快的情緒。長期出現(xiàn)精神緊張、焦慮、煩燥、悲觀等情緒，會使大腦皮質興奮和抑制過程的平衡失調，所以需要保持愉快的心情。
②、生活節(jié)制注意休息、勞逸結合，生活有序，保持樂觀、積極、向上的生活態(tài)度對預防疾病有很大的幫助。做到茶飯有規(guī)律，生存起居有常、不過度勞累、心境開朗，養(yǎng)成良好的生活習慣。
③、合理膳食可多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果，營養(yǎng)均衡，包括蛋白質、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營養(yǎng)素，葷素搭配，食物品種多元化，充分發(fā)揮食物間營養(yǎng)物質的互補作用，對預防此病也很有幫助。

1.糖尿病篩查
由于巨大兒與妊娠糖尿病有密切關系，有必要對所有孕婦在妊娠24~28周時進行糖尿病篩查，對診斷的妊娠糖尿病及糖耐量異常孕婦及時，正確處理。
2.孕婦營養(yǎng)指導
日本很重視孕產婦的圍生期保健，通過對孕婦進行營養(yǎng)咨詢和指導，開展孕期保健操和適當體力活動，其巨大胎兒的發(fā)生率呈下降趨勢。
沈艷輝等(2000)的研究顯示，若分娩前將高體重，理想體重和低體重組的孕期增重分別控制在3~9kg,9~15kg,12~18kg時，巨大胎兒發(fā)生率可明顯降低。