青少年、孕婦

無(wú)傳染性

常見(jiàn)癥狀：面色蒼白、乏力、耐力下降、頭昏、心悸、欲不振、惡心、腹脹、腹瀉或便秘
【分型】
巨幼細(xì)胞性貧血無(wú)臨床分型
【臨床表現(xiàn)】
(一) 癥狀 貧血是常見(jiàn)癥狀，發(fā)病緩慢，但血紅蛋白降至一定臨界值時(shí)貧血發(fā)展速度顯著加快，來(lái)診時(shí)大多呈現(xiàn)中、重度貧血，頭暈、乏困、無(wú)力，活動(dòng)后心慌氣短等。

1.巨幼細(xì)胞貧血的一般臨床表現(xiàn)
(1)貧血：貧血起病隱伏，特別是維生素B12缺乏者，常需數(shù)月。而葉酸由于體內(nèi)儲(chǔ)存量少，可較快出現(xiàn)缺乏。某些接觸氧化亞氮者、icu病房或血液透析的患者，以及妊娠婦女可在短期內(nèi)出現(xiàn)缺乏，臨床上一般表現(xiàn)為中度至重度貧血，除貧血的癥狀如乏力、頭暈、活動(dòng)后氣短、心悸外，嚴(yán)重貧血者可有輕度黃疸?？赏瑫r(shí)有白細(xì)胞和血小板減少，患者偶有感染及出血傾向。

(2)胃腸道癥狀：胃腸道癥狀表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的舌炎，舌面光滑、乳突及味覺(jué)消失，食欲不振。腹脹、腹瀉及便秘偶見(jiàn)。

(3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：維生素B12缺乏特別是惡性貧血的患者常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要是由于脊髓后、側(cè)索和周圍神經(jīng)受損所致。表現(xiàn)為乏力、手足對(duì)稱性麻木、感覺(jué)障礙、下肢步態(tài)不穩(wěn)、行走困難。小兒及老年人常表現(xiàn)腦神經(jīng)受損的精神異常、無(wú)欲、抑郁、嗜睡或精神錯(cuò)亂。部分巨幼細(xì)胞貧血患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可發(fā)生于貧血之前。
上述三組癥狀在巨幼細(xì)胞貧血患者中可同時(shí)存在，也可單獨(dú)發(fā)生。同時(shí)存在時(shí)其嚴(yán)重程度也可不一致。

2.幾種巨幼細(xì)胞貧血特殊類型的臨床表現(xiàn)
(1)麥膠腸病及乳糜瀉(非熱帶性口炎性腹瀉或特發(fā)性脂肪下痢):麥膠腸病在兒童患者中稱為乳糜瀉。常見(jiàn)于溫帶地區(qū)。特點(diǎn)為小腸黏膜的絨毛萎縮，上皮細(xì)胞由柱狀變成骰狀，黏膜層有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。發(fā)病與進(jìn)食某些谷類物質(zhì)中的麥膠有關(guān)?；颊咄瑫r(shí)對(duì)多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如脂肪、蛋白質(zhì)、糖類、維生素以及礦物質(zhì)的吸收均有障礙。
臨床表現(xiàn)為乏力、間斷腹瀉、體重減輕、消化不良、腹脹、舌炎和貧血。大便呈水樣或糊狀，量多、泡沫多、很臭、有多量脂肪。血象及骨髓象為典型的巨幼細(xì)胞貧血。血清和紅細(xì)胞葉酸水平降低。治療主要是對(duì)癥及用葉酸治療，可以取得較好的效果，貧血糾正后宜用小劑量葉酸維持治療。不進(jìn)含麥膠的食物亦很重要。

(2)熱帶口炎性腹瀉(熱帶營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血):本病病因不清楚。多見(jiàn)于印度、東南亞、中美洲以及中東等熱帶地區(qū)的居民和旅游者。臨床癥狀與麥膠腸病相似。血清葉酸及紅細(xì)胞葉酸水平降低、用葉酸治療加廣譜抗生素能使癥狀緩解及貧血糾正。緩解后應(yīng)用小劑量葉酸維持治療以防止復(fù)發(fā)。

(3)乳清酸尿癥：乳清酸尿癥是一種遺傳性嘧啶代謝異常的疾病。除有巨幼細(xì)胞貧血外，尚有智力低下及尿中出現(xiàn)乳清酸結(jié)晶。患者的血清葉酸或維生素B12的濃度并不低，用葉酸或維生素B12治療無(wú)效，用尿嘧啶治療可糾正貧血。

(4)惡性貧血：惡性貧血是由于胃黏膜萎縮、胃液中缺乏內(nèi)因子，因而不能吸收維生素B12而發(fā)生的巨幼細(xì)胞貧血。發(fā)病機(jī)制尚不清楚。似與種族和遺傳有關(guān)。多見(jiàn)于北歐斯堪的那維亞人、英格蘭人和愛(ài)爾蘭人。南歐、亞洲及非洲人中均很少見(jiàn)。我國(guó)亦罕見(jiàn)。多數(shù)患者的血清、胃液和唾液中可檢查出抗自身胃壁細(xì)胞的抗體、在血清中還可檢查出兩種內(nèi)因子(阻斷及結(jié)合)抗體，故有人認(rèn)為惡性貧血是一種自身免疫性疾病。惡性貧血的發(fā)生是遺傳和自身免疫等因素間復(fù)雜的相互作用的結(jié)果。也有人認(rèn)為這些抗胃壁細(xì)胞的抗體是不明原因引起胃黏膜破壞后釋放出抗原所引起。

(5)幼年惡性貧血：幼年惡性貧血指嬰兒先天性缺少內(nèi)因子的純合子狀態(tài)，不能吸收維生素B12而發(fā)生的惡性貧血?；純何葛つさ慕M織學(xué)發(fā)現(xiàn)和胃酸的分泌均正常。血清中也不存在抗壁細(xì)胞和抗內(nèi)因子的抗體。其父母和兄弟姊妹中可發(fā)現(xiàn)內(nèi)因子分泌的缺陷。本病需與兒童惡性貧血相鑒別。后者年齡在10歲以上，有胃黏膜萎縮、胃酸缺乏、血清中有抗體。
有葉酸、維生素B12缺乏的病因及臨床表現(xiàn)。

(二) 體征 舌質(zhì)紅、舌乳頭萎縮、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)較輕，末梢神經(jīng)炎常見(jiàn)，少數(shù)病例亦可出現(xiàn)錐體束征，共濟(jì)失調(diào)等。由于營(yíng)養(yǎng)不良而發(fā)生眼瞼浮腫，下肢呈壓陷性水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)腹腔積液或多漿膜腔積液，黃疸，易感染及出血傾向。少數(shù)病例由于髓外造血而發(fā)生肝脾腫大 .
【診斷標(biāo)準(zhǔn)】
(一)詳細(xì)詢問(wèn)病史 妊娠、飲食、嬰兒?jiǎn)栶B(yǎng)不當(dāng)、偏食習(xí)慣、酒精中毒、胃腸道疾病、常用藥物等可引起營(yíng)養(yǎng)不良的病史。

(二)臨床表現(xiàn)
1.貧血癥狀。

2.消化道癥狀及舌痛、色紅、乳頭消失、表面光滑。

3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如脊髓后側(cè)束變性，表現(xiàn)為下肢對(duì)稱性深部感覺(jué)及振動(dòng)感消失。嚴(yán)重的可有平衡失高及步行障礙。變可同時(shí)出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變及精神憂郁。兒童患者可表現(xiàn)為精神障礙和智力低下。

(三)血象
1.呈中重度貧血，紅細(xì)胞形態(tài)以大細(xì)胞為主(mcw>100fl),缺乏中央淺染區(qū)，可見(jiàn)嗜多色性，嗜堿點(diǎn)彩，豪焦小體、卡玻環(huán)。

2.白細(xì)胞數(shù)量減少，呈中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多的核左移(5葉者>5%或6葉者>1%)
3.血小板輕度減少，可見(jiàn)巨型血小板。

(四)骨髓 呈代償性增生，三系巨幼變，以紅系最明顯。出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞，巨幼紅細(xì)胞>10%,以中晚幼為主，核漿發(fā)育不平衡。粒系、巨核系變有巨幼變。

(五)血清葉酸，水平降低，<6.81nmol/l、紅細(xì)胞葉酸水平<227nmol/l、維生素B12水平降低<75pmol/l.

1.血象
大細(xì)胞正色素性貧血(mcv＞100fl),血象往往呈現(xiàn)全血細(xì)胞減少。中性粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)均可減少，但比貧血的程度為輕。血涂片中可見(jiàn)多數(shù)大卵圓形的紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多，可有5葉或6葉以上的分葉。偶可見(jiàn)到巨大血小板。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度增高。
2.骨髓象骨髓呈增生活躍，紅系細(xì)胞增生明顯，各系細(xì)胞均有巨幼變，以紅系細(xì)胞最為顯著。紅系各階段細(xì)胞均較正常大，胞質(zhì)比胞核發(fā)育成熟(核質(zhì)發(fā)育不平衡),核染色質(zhì)呈分散的顆粒狀濃縮。類似的形態(tài)改變亦可見(jiàn)于粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞系，以晚幼和桿狀核粒細(xì)胞更為明顯。
3.生化檢查
血清葉酸和/或維生素B12水平低于正常，但因?yàn)檫@兩類維生素的作用均在細(xì)胞內(nèi)，而非血漿中，故可進(jìn)一步測(cè)定紅細(xì)胞葉酸水平、血清高半胱氨酸和甲基丙二酸水平。
4.內(nèi)因子抗體測(cè)定
在惡性貧血患者的血清中，內(nèi)因子阻斷抗體(i型抗體)的檢出率在50%以上，故內(nèi)因子阻斷抗體測(cè)定為惡性貧血的篩選方法之一。如陽(yáng)性，應(yīng)做維生素B12吸收試驗(yàn)
5.維生素B12吸收試驗(yàn)
主要用來(lái)判斷維生素B12缺乏的病因。

鑒別診斷：

1.根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及各種實(shí)驗(yàn)檢查，診斷本病并不困難，vitb12缺乏和葉酸缺乏在臨床上有許多共同之處，但治療用藥不同，血清葉酸和vitb12的測(cè)定有助于兩者的鑒別。

2.本病常以消化道癥狀為首發(fā)癥狀，故易誤診為胃病、慢性胃腸炎、腸梗阻、腸結(jié)核等，須與這些病鑒別，只要作血象和骨髓象的檢查，鑒別不難。有出血，且伴有全血細(xì)胞減少，有的含有少數(shù)幼稚細(xì)胞者，需與再障、血小板減少性紫癜、白血病、骨髓異常增生綜合征等鑒別。

3.在細(xì)胞形態(tài)上應(yīng)注意下列疾病鑒別：

(1)骨髓增生異常綜合征(mds) 可以有血象全貧及大細(xì)胞貧血的表現(xiàn)，骨髓中可見(jiàn)到紅系有巨幼型改變。鑒別主要靠mds有典型病態(tài)造血，可波及巨核系及粒系細(xì)胞?；颊呒?xì)胞遺傳學(xué)的改變亦可幫助鑒別。

(2)再生障礙性貧血 可有血象全貧，但骨髓增生低下。由骨髓涂片和活檢病理檢查可鑒別。

(3)溶血性貧血 某些溶血性貧血會(huì)有相對(duì)的葉酸缺乏，當(dāng)葉酸缺乏性巨幼細(xì)胞貧血臨床上出現(xiàn)黃疸及網(wǎng)織紅細(xì)胞增高時(shí)，兩者需加以鑒別。溶血性貧血的骨髓中不會(huì)出現(xiàn)典型的巨幼改變，黃疸及網(wǎng)織紅細(xì)胞增高的程度較顯著。此外，溶血性貧血的特殊試驗(yàn)?？蓭椭C實(shí)。

(一)治療
1.治療基礎(chǔ)疾病，去除病因。

2.營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育，糾正偏食及不良的烹調(diào)習(xí)慣。

3.補(bǔ)充治療 根據(jù)缺啥補(bǔ)啥的原則，應(yīng)補(bǔ)充足量直到補(bǔ)足應(yīng)有的貯存量。維生素B12缺乏可應(yīng)用肌肉注射維生素B12,每天100μg,連續(xù)2周，以后改為每周2次，共4周或直到血紅蛋白恢復(fù)正常，即初6周的治療，維生素B12總量應(yīng)在2000μg以上。以后改為維持量，每月100μg,也可每2~4月給予1mg,但以每月給予一次維持量復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)少。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者維生素B12劑量應(yīng)稍大，且維持治療宜2周一次，凡神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)超過(guò)1年者難以恢復(fù)。凡惡性貧血、胃切除者、imerslund綜合征及先天性內(nèi)因子缺陷者需終身維持治療。維生素B12缺乏單用葉酸治療是禁忌的，因會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)的損害。葉酸缺乏者可口服葉酸，每日3次，每次5mg,對(duì)腸道吸收不良者也可肌內(nèi)注射甲酰四氫葉酸鈣3~6mg/d,直至貧血和病因被糾正。如不能明確是哪一種缺乏，也可以維生素B12和葉酸聯(lián)合應(yīng)用。也有認(rèn)為對(duì)營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血，兩者合用比單用葉酸效果為佳。補(bǔ)充治療開(kāi)始后一周網(wǎng)織紅細(xì)胞升高達(dá)到高峰，2周內(nèi)白細(xì)胞和血小板恢復(fù)正常，約4~6周貧血被糾正。
補(bǔ)充葉酸或維生素B12
(1)葉酸缺乏：口服葉酸5~10mg,3次/d.胃腸道不能吸收者可肌內(nèi)注射四氫葉酸鈣5~10mg,1次/d,直至血紅蛋白恢復(fù)正常。一般不需維持治療。

(2)維生素B12缺乏：肌內(nèi)注射維生素B12 100μg 1次/d (或200μg,隔天1次),直至血紅蛋白恢復(fù)正常。惡性貧血或胃全部切除者需終生采用維持治療，每月注射100μg 1次。維生素B12缺乏伴有神經(jīng)癥狀者對(duì)治療的反應(yīng)不一，有時(shí)需大劑量500~1000μg/(次·周)長(zhǎng)時(shí)間(半年以上)的治療。對(duì)于單純維生素B12缺乏的患者，不宜單用葉酸治療，否則會(huì)加重維生素B12的缺乏，特別是要警惕會(huì)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生或加重。

(3)嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞貧血患者在補(bǔ)充治療后：要警惕低血鉀癥的發(fā)生。因?yàn)樵谪氀謴?fù)的過(guò)程中，大量血鉀進(jìn)入新生成的細(xì)胞內(nèi)，會(huì)突然出現(xiàn)低鉀血癥，對(duì)老年患者和有心血管疾患、納差者應(yīng)特別注意及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。

4.其他輔助治療 上述治療后如貧血改善不滿意，要注意有否合并缺鐵，重癥病例因大量紅細(xì)胞新生，也可出現(xiàn)相對(duì)性缺鐵，都要及時(shí)補(bǔ)充鐵劑。嚴(yán)重病例補(bǔ)充治療后，血鉀可突然降低，要及時(shí)補(bǔ)鉀，尤對(duì)老年患者及原有心血管病者。營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血可同時(shí)補(bǔ)充維生素C、b1和b6.
(二)預(yù)后
巨幼細(xì)胞貧血的預(yù)后與原發(fā)疾病有關(guān)。一般患者在進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熀罂傻玫胶芸斓姆磻?yīng)，臨床癥狀迅速改善，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)較慢或不恢復(fù)。網(wǎng)織紅細(xì)胞一般于治療后5~7天開(kāi)始升高，以后血細(xì)胞比容和血紅蛋白逐漸增高，血紅蛋白可在1~2月內(nèi)恢復(fù)正常。粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)及其他實(shí)驗(yàn)室異常一般在7~10天內(nèi)恢復(fù)正常。如果血液學(xué)指標(biāo)不能完全被糾正，應(yīng)尋找是否同時(shí)存在缺鐵或其他基礎(chǔ)疾病。

預(yù)防巨幼細(xì)胞貧血應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育，糾正偏食習(xí)慣及不正確的烹調(diào)習(xí)慣。嬰兒應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)，合理喂養(yǎng)。在營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血高發(fā)區(qū)應(yīng)積極宣傳改進(jìn)食譜。對(duì)慢性溶血性貧血或長(zhǎng)期服用抗癲癇藥者應(yīng)給予葉酸預(yù)防性治療。全胃切除者應(yīng)每月預(yù)防性肌內(nèi)注射維生素B12一次。血液透析、胃腸手術(shù)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充葉酸、維生素B12.