圍產(chǎn)期新生兒

無(wú)傳染性

缺氧缺血性顱內(nèi)出血以早產(chǎn)兒多見(jiàn)，胎齡愈小發(fā)生率愈高，出血部位以室管膜下的尾狀核最多見(jiàn)，易破入臨近的側(cè)腦室而成為室管膜下-腦室內(nèi)出血(seh-ivh),一般的缺血缺氧性腦病在出生前可能有提示宮內(nèi)窘迫的病史，分娩時(shí)胎心可能增快或減慢，或第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，羊水被胎糞污染，出生時(shí)有窒息史，復(fù)蘇后仍有意識(shí)，肌張力，呼吸節(jié)律，反向等方面改變，甚至出現(xiàn)驚厥，根據(jù)病情可分為三度：
1.輕度
表現(xiàn)為過(guò)度興奮，易激惹，肢體可出現(xiàn)顫動(dòng)，肌張力正常或增高，擁抱反應(yīng)和吸吮反射稍活躍，一般無(wú)驚厥，呼吸規(guī)則，瞳孔無(wú)改變，一天內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)，預(yù)后佳。
2.中度
患兒嗜睡，反應(yīng)遲鈍，肌張力降低，擁抱反射和吸吮反射減弱，常有驚厥，呼吸可能不規(guī)則，瞳孔可能縮小，癥狀在三天內(nèi)已很明顯，約一周內(nèi)消失，存活者可能留有后遺癥。
3.重癥
患兒神志不清，肌張力松軟，擁抱反射和吸吮反射消失，反復(fù)發(fā)生驚厥，呼吸不規(guī)則，瞳孔不對(duì)稱，對(duì)光反應(yīng)消失，病死率高，多在一擊內(nèi)死亡，存活者癥狀可持續(xù)數(shù)周，留有后遺癥。

1.頭顱ct或MRI檢查
影像檢查目的是進(jìn)一步明確hie病變的部位和范圍，確定有無(wú)顱內(nèi)出血和出血類型，動(dòng)態(tài)系列檢查對(duì)評(píng)估預(yù)后有一定意義。由于生后病變繼續(xù)進(jìn)展，不同病程階段影像檢查所見(jiàn)會(huì)有不同。通常生后3天內(nèi)以腦水腫為主，也可檢查有無(wú)顱內(nèi)出血，如要檢查腦實(shí)質(zhì)缺氧缺血性損害或腦室內(nèi)出血，則以生后5~10天為宜，3~4周后復(fù)查，有助于判斷永久性腦損害。
(1)CT檢查新生兒hie行CT掃描時(shí)要測(cè)定腦實(shí)質(zhì)的ct值(單位為hu),正常足月兒腦白質(zhì)ct值在20以上，18為低密度。要排除與新生兒腦發(fā)育有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象，即在早產(chǎn)兒的額、枕區(qū)和足月兒的額區(qū)呈低密度為正常表現(xiàn)。
hie的ct分度標(biāo)準(zhǔn)：輕度：散在、局灶白質(zhì)低密度影，分布2個(gè)腦葉。中度：白質(zhì)低密度影超過(guò)2個(gè)腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對(duì)比模糊。重度：彌漫性白質(zhì)低密度影，灰質(zhì)白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度。雙側(cè)大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄甚至消失，提示存在腦水腫。雙側(cè)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈對(duì)稱性密度增高，提示存在基底神經(jīng)節(jié)丘腦損傷。在大動(dòng)脈分布區(qū)見(jiàn)單側(cè)腦組織密度降低，提示存在大腦大動(dòng)脈及分支的梗塞。在腦室周?chē)绕鋫?cè)腦室前角外上方呈對(duì)稱性低密度影，提示為腦室周?chē)踪|(zhì)軟化，常伴有腦室內(nèi)出血。中、重度hie60%~70%合并蛛網(wǎng)膜下腔出血(sah).而成人重癥hie患者發(fā)病后2~4h內(nèi)部分頭顱ct未見(jiàn)異常，可能與ct在早期不敏感有關(guān)。
(2)MRI檢查新生兒hie的MRI早期表現(xiàn)有廣泛腦水腫、顱內(nèi)出血、皮質(zhì)下及腦室旁白質(zhì)損害、丘腦及基底節(jié)區(qū)和腦干背側(cè)異常信號(hào)等同；晚期可表現(xiàn)為腦室周?chē)X白質(zhì)軟化癥、分水嶺區(qū)腦損傷等同。而成人hie早期(10天內(nèi))MRI可表現(xiàn)為腦水腫、灰白質(zhì)分界消失、大腦皮質(zhì)層層狀壞死、顱內(nèi)出血；晚期(10天~6個(gè)月)可表現(xiàn)為皮層下白質(zhì)及深部白質(zhì)脫髓鞘改變、選擇性神經(jīng)元壞死、廣泛腦損害、腦萎縮。
2.頭顱B型超聲(B超)檢查
以嬰兒前囪為窗，作冠狀面和矢狀面扇形超聲檢查?？稍诖才圆僮?，無(wú)射線影響，還可多次追蹤檢查，優(yōu)點(diǎn)較多。對(duì)腦水腫、腦實(shí)質(zhì)病變和腦室增大顯示清楚。
新生兒hie的頭顱B超檢查發(fā)現(xiàn)：
①腦實(shí)質(zhì)內(nèi)廣泛均勻分布的輕度回聲增強(qiáng)，伴腦室、腦溝及半球裂隙變窄或消失，及腦動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，提示存在腦水腫。
②基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈雙側(cè)對(duì)稱性強(qiáng)回聲反射，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷，常與腦水腫并存。
③在腦動(dòng)脈分布區(qū)見(jiàn)局限性強(qiáng)回聲反射，提示存在大腦大動(dòng)脈及其分支的梗塞，多為單側(cè)，尤以左側(cè)多見(jiàn)。
④在冠狀切面中，見(jiàn)側(cè)腦室前角外上方呈倒三角形雙側(cè)對(duì)稱性強(qiáng)回聲區(qū)；在矢狀切面中沿側(cè)腦室外上方呈不規(guī)則分布強(qiáng)回聲區(qū)，提示存在腦室周?chē)踪|(zhì)軟化，常與腦室內(nèi)出血并存。
3.腦電圖檢查
新生兒hie腦電圖波形特點(diǎn)是低電壓、等電位和爆發(fā)抑制波。腦電圖輕度異常表現(xiàn)為背景節(jié)律呈持續(xù)性5~25lv低電壓的d波，無(wú)正常足月兒腦電圖常見(jiàn)的在d波上重疊的快h波和a波。中度異常是在抑制背景上爆發(fā)高電壓波，波幅可高達(dá)180lv,抑制時(shí)間持續(xù)2~4秒。重度異常中爆發(fā)波降至50lv左右，抑制時(shí)間持續(xù)20~97秒，抑制背景為波幅0~5lv的等電位或波幅5~15lv的低電壓。
hie腦電圖檢查異常程度與臨床分度基本一致，故一周內(nèi)腦電圖可用來(lái)判斷hie病情輕重。當(dāng)臨床癥狀因受藥物或其他病理因素影響而不易判斷時(shí)，腦電圖對(duì)判斷病情輕重和臨床分度更有價(jià)值。腦電圖對(duì)判斷預(yù)后也有參考價(jià)值，當(dāng)患者治療二周后，臨床癥狀雖有好轉(zhuǎn)，而腦電圖尚未完全恢復(fù)，仍有等電位、低電壓或爆發(fā)抑制波，提示腦神經(jīng)細(xì)胞的功能尚未完全恢復(fù)，仍應(yīng)繼續(xù)治療，否則會(huì)影響預(yù)后。
4.血清酶活性測(cè)定
新生兒窒息后可引起多臟器功能損害，大量酶類自損傷細(xì)胞逸出至血液。一般認(rèn)為窒息嬰兒血清中cpk、ldh和ast活性只能表明窒息程度，不能真實(shí)反映心肌細(xì)胞或腦細(xì)胞損傷程度。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，血清中cpk、ldh、ast活性與hie的病情輕重?zé)o關(guān)，不能作為診斷和臨床分度的依據(jù)，但高到一定程度與預(yù)后有關(guān)，即預(yù)后不良患者血清酶活性較預(yù)后正?；颊唢@著增高，可作為早期預(yù)報(bào)預(yù)后的依據(jù)。但有學(xué)者報(bào)道如cpk活性＞2000u/l,ldh＞900u/l,ast＞150u/l,提示預(yù)后不良可能性較大。血清酶活性的半衰期很短，在24小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，應(yīng)在生后1天內(nèi)采血測(cè)定其活性。cpk的腦型同功酶(ck-bb)主要存在于腦部神經(jīng)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞中，腦損傷時(shí)從細(xì)胞內(nèi)釋放出來(lái)，有較大特異性，其測(cè)定有助于hie的病情嚴(yán)重程度判斷和早期預(yù)報(bào)預(yù)后。
5.腦脊液檢查
為減少對(duì)患兒的擾動(dòng)，應(yīng)避免作腦脊液檢查，只有在需要排除化膿性腦膜炎時(shí)才作這項(xiàng)檢查。值得注意的是正常新生兒腦脊液可能有極少量紅細(xì)胞進(jìn)入腦脊液，或因黃疸使腦脊液呈淡黃色。并不表示有顱出血。

診斷
根據(jù)病史、臨床癥狀表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查資料可以診斷。
鑒別診斷
此病需與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，腦膜炎等疾病相鑒別。
兒童會(huì)因大腦炎導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高造成囟門(mén)突出(嬰兒頭頂骨未合縫的柔軟的地方),開(kāi)始的癥狀類似感冒，如發(fā)熱，頭痛和嘔吐，接下來(lái)嗜睡和頸部疼痛，特別是向前伸脖子時(shí)痛，小孩子經(jīng)常因弓后背時(shí)感到疼痛，乙腦還會(huì)有暗紅色或淺紫色淤點(diǎn)布滿全身，結(jié)合病史可鑒別出是腦炎。

預(yù)防重于治療，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，立即給產(chǎn)婦供氧，并準(zhǔn)備新生兒的復(fù)蘇和供氧，出生后讓患兒平臥，頭稍抬高，少擾動(dòng)。

1、供氧 根據(jù)病情選用各種供氧方法，保持血氧pao2在6.6~5.9.31kpa(50~70mmHg)以上，paco2在5.32kpa(40mmHg)以下，但敢防止paco2過(guò)低，以免腦血流過(guò)少。

2、維持正常血壓，避免血壓過(guò)大波動(dòng)，以保持腦血流灌注的穩(wěn)定。血壓低時(shí)可用多巴胺(3~μg/kg/min連續(xù)靜滴)和多巴酚丁胺(3~10μg/kg/min連續(xù)靜滴),并監(jiān)測(cè)血壓。

3、糾正代謝紊亂 輕型酸中毒和呼吸性酸中毒在改善通氣后可得到糾正，只有在中、重度代謝性酸中毒時(shí)才用碳酸氫鈉，劑量不宜過(guò)大，維持血ph在7.3~7.4.低血壓糖時(shí)靜點(diǎn)滴10%葡萄糖，首劑2ml/kg,以后5ml/kg·h,維持血糖在2.80~5.04mmol/l(50~90ml/dl).由于窒息后腦啡呔增加，有人試用納洛酮(naloxone)靜脈點(diǎn)滴5~10μg/kg·h,至總量0.1mg/kg·d,以拮抗腦啡呔。

4、控制驚厥 可用苯巴比妥負(fù)荷量15~20mg/kg靜滴，12小時(shí)后用維持量3~5mg/kg·d.
5、控制腦水腫 控制液體進(jìn)入量在60~80ml/kg/d.脫水劑可用甘露醇，每次0.5~0.75/kg,每4~6小時(shí)一次，但脫水劑不可過(guò)量。脫水劑雖可減輕腦水腫，但不能減輕腦損傷。

同新生兒窒息，孕婦應(yīng)定期做產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)高危妊娠應(yīng)及時(shí)處理，避免早產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)；提高產(chǎn)科技術(shù)；對(duì)高危妊娠進(jìn)行產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫并進(jìn)行處理；產(chǎn)時(shí)，當(dāng)胎頭娩出后，立即擠凈口、鼻內(nèi)粘液，生后再次擠出或吸出口、鼻、咽部分泌物，并做好一切新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。

臍帶繞頸，母妊高征，母貧血，臍帶脫垂因素都可以引起圍產(chǎn)兒窒息，也有研究表明h ie與圍產(chǎn)期異常因素關(guān)系密切，因此，在圍產(chǎn)期檢查與產(chǎn)程觀察中，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素并及時(shí)糾正，必要時(shí)盡快結(jié)束妊娠是對(duì)圍產(chǎn)兒的保護(hù)，一定要加強(qiáng)基層醫(yī)院的產(chǎn)科技術(shù)，有產(chǎn)科異常因素，陰道分娩困難時(shí)要及時(shí)行剖宮產(chǎn)中止妊娠，不能延誤時(shí)機(jī)，以減少圍產(chǎn)兒窒息的發(fā)生率。一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，立即給產(chǎn)婦供氧，并準(zhǔn)備新生兒的復(fù)蘇和供氧，出生后讓患兒平臥，頭稍抬高，少擾動(dòng)。