無特定人群

無傳染性

由于被突然意外的情況所驚嚇，有些傷者?；貞洸黄鹗軅麜r(shí)足所處的位置和著力的方向。
1.癥狀
踝部劇烈疼痛，畸形，繼而出現(xiàn)腫脹和皮下淤血等，患者不能行走，嚴(yán)重時(shí)足部出現(xiàn)循環(huán)障礙。
2.體征
常規(guī)體檢將加劇疼痛，故醫(yī)師在檢查時(shí)要手法輕柔，傷處有觸痛后再進(jìn)一步借助輔助檢查以確診。
3.ashhurst和bromer分類
按骨折發(fā)生的原因分為內(nèi)翻，外翻，外旋及垂直壓縮等4型。
(1)內(nèi)翻骨折：
Ⅰ度：外踝骨折或外側(cè)韌帶損傷。
Ⅱ度：在Ⅰ度基礎(chǔ)上加內(nèi)踝骨折，內(nèi)側(cè)半脫位(雙踝).
Ⅲ度：在Ⅱ度基礎(chǔ)上再加上后踝也骨折(3踝).
(2)外翻骨折：
Ⅰ度：內(nèi)踝骨折或內(nèi)側(cè)韌帶損傷。
Ⅱ度：在Ⅰ度基礎(chǔ)上加外踝骨折，或下脛腓韌帶斷裂，下脛腓分離或腓骨下端骨折，內(nèi)側(cè)半脫位(雙踝).
Ⅲ度：在Ⅱ度基礎(chǔ)上再加上后踝也骨折(3踝).
(3)外旋骨折：
Ⅰ度：外踝斜形或螺旋形骨折。
Ⅱ度：在Ⅰ度基礎(chǔ)上加內(nèi)踝撕脫骨折(雙踝).
Ⅲ度：在Ⅱ度基礎(chǔ)上再加上后踝骨折(3踝).
(4)垂直壓縮型骨折：足跟著地，足背屈致脛骨前緣骨折，距骨前脫位，或脛骨及兩踝粉碎骨折。
4.danis-weber分類 根據(jù)腓骨骨折的水平位置和脛距關(guān)節(jié)面的相應(yīng)關(guān)系，將踝關(guān)節(jié)骨折分為a,b,c 3型，腓骨骨折位置越高，脛腓韌帶損傷越重。
踝穴不穩(wěn)的危險(xiǎn)性越大。
a型：腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)平面以下，多為橫行撕脫性骨折，亦有僅撕脫外側(cè)副韌帶者，內(nèi)踝無骨折，脛骨后緣及下脛腓韌帶聯(lián)合多半完整無損。
B型：正位于下脛腓韌帶聯(lián)合水平的腓骨骨折，可伴有內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶損傷；脛骨后緣可以完整或顯示由后脛腓韌帶撕脫的三角骨塊。
c型：腓骨骨折在下脛腓韌帶聯(lián)合與腓骨頭間的任何部位，內(nèi)踝有撕脫骨折或三角韌帶損傷；脛骨下端后外側(cè)有骨折塊；下脛腓韌帶聯(lián)合多為撕裂，此型是外旋應(yīng)力和某種沖擊暴力的合并作用，weber認(rèn)為踝關(guān)節(jié)有一處以上的骨折或韌帶損傷即是手術(shù)適應(yīng)證。
5.lauge-hansen分類
lauge-hansen通過尸體解剖和臨床實(shí)踐研究，將踝關(guān)節(jié)骨折分為5類，這種分類可反映出受傷時(shí)足的姿勢(shì)，外力的方向，韌帶損傷與骨折間的關(guān)聯(lián)，并同時(shí)能闡明骨折的嚴(yán)重程度，對(duì)指導(dǎo)手法整復(fù)，大有裨益，但較復(fù)雜。
(1)旋前外展型：又稱之謂p-a型(pronation-abduction type),發(fā)生機(jī)制為當(dāng)足部處于旋前位時(shí)遭受外展暴力所致，分為以下3度。
Ⅰ度：引起內(nèi)踝骨折或內(nèi)側(cè)三角韌帶撕裂傷。
Ⅱ度：在前者基礎(chǔ)上，因外力持續(xù)作用而引起下脛腓前韌帶(或下脛腓其他韌帶)損傷，或后踝撕脫骨折。
Ⅲ度：在Ⅱ度基礎(chǔ)上再加上外踝骨折，此系外力持續(xù)作用所致。
(2)旋后內(nèi)收型：又稱為s-a型(supination-adduction type),此型的損傷機(jī)制主要因?yàn)樽悴吭谛笪粫r(shí)突然遭受內(nèi)收的暴力所致，一般分為以下2度。
Ⅰ度：外踝骨折(少見),或外側(cè)副韌帶斷裂(多見).
Ⅱ度：Ⅰ度損傷加內(nèi)踝骨折。
(3)旋前外旋型：又稱p-e-r型(pronation-external rotation type),系足部處于旋前位再加外旋暴力所致；一般分為4度。
Ⅰ度：內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂。
Ⅱ度：第Ⅰ度加下脛腓韌帶及骨間韌帶斷裂。
Ⅲ度：第Ⅱ度加骨間膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折(外踝上方6~8cm處).
Ⅳ度：第Ⅲ度加后踝撕脫骨折。
(4)旋后外旋型：簡(jiǎn)稱s-e-r型(supination-external rotation type),系足處于旋后位受外旋暴力所致，臨床上多見。
(5)垂直壓縮型：由高處落下所引起的踝部壓縮性骨折，一般分為：?jiǎn)渭兇怪眽嚎s型與復(fù)合外力壓縮型兩類。
①單純垂直壓縮型：又可分為：
a.背伸型：引起脛骨前下緣骨折。
b.跖屈型：常引起脛骨后下緣骨折，以及脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，亦可伴有腓骨下端骨折。
②復(fù)合垂直壓縮型：多因旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收，外展等暴力相結(jié)合而引起壓縮骨折的同時(shí)，內(nèi)外踝等處亦伴有不同類型之骨折。

1.常規(guī)X線攝片
一般情況下，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，即可得到正確的診斷和分類分型。攝正位片時(shí)，應(yīng)將小腿內(nèi)旋20°,使通過踝關(guān)節(jié)的軸線與X線平行。在此踝關(guān)節(jié)正位片上，正常踝關(guān)節(jié)可見：
(1)踝關(guān)節(jié)間隙平行，間距相等。
(2)踝關(guān)節(jié)的“shenton”線光滑無階梯狀。所謂“shenton”線指脛骨下端關(guān)節(jié)面，其軟骨下致密骨質(zhì)的輪廓，通過下脛腓韌帶聯(lián)合間隙，和腓骨內(nèi)側(cè)的一小骨突起，成一連續(xù)弧形連線。腓骨上小突起，正對(duì)脛骨下關(guān)節(jié)面的軟骨下骨質(zhì)水平。
(3)距骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的遠(yuǎn)端與腓骨遠(yuǎn)端隱窩(腓骨肌腱所在處)也連續(xù)成一弧線。
踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，小腿20°內(nèi)旋正位X線片可見：
①踝關(guān)節(jié)面不平行，間距不等。
②上述“shenton”線發(fā)生階梯改變，不相銜接。
③距骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的遠(yuǎn)端與腓骨隱窩不成連續(xù)弧線。
2.電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(ct)
ct能分辨出普通X線片上不易察覺的踝關(guān)節(jié)冠狀、矢狀骨折線及某些微小骨折。必要時(shí)可考慮選擇。
3.特殊檢查
有必要時(shí)麻醉后在應(yīng)力下攝片，根據(jù)需要在內(nèi)翻、外翻、背屈、跖屈應(yīng)力下攝踝關(guān)節(jié)正位，側(cè)位片，在旋前-外旋型骨折，可發(fā)生高位腓骨骨折，勿忘檢查，若有可能，務(wù)必?cái)z片確診。

X線檢查應(yīng)拍攝踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位和踝穴位片。
根據(jù)外傷史、踝部疼痛腫脹畸形及X線表現(xiàn)診斷骨折并不困難。但在踝關(guān)節(jié)損傷時(shí)，有時(shí)會(huì)發(fā)生腓骨頸高位骨折，應(yīng)注意檢查，避免漏診。對(duì)于高位的外踝或腓骨骨折，應(yīng)注意評(píng)價(jià)下脛腓關(guān)節(jié)損傷的可能。另外，需注意檢查其他合并損傷，如周圍韌帶損傷，腓骨肌腱、跟腱、脛后肌腱等損傷，距骨骨軟骨損傷，神經(jīng)和血管損傷等。

踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)該如何治療？
(一)治療
1.內(nèi)踝骨折
無移位的內(nèi)踝骨折一般采用石膏固定治療，但在個(gè)別情況下，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能要求較高的患者，應(yīng)行內(nèi)固定以促進(jìn)骨折愈合及康復(fù)，移位的內(nèi)踝骨折應(yīng)采取手術(shù)治療，因?yàn)槌掷m(xù)的移位可以造成距骨傾斜并導(dǎo)致足內(nèi)翻畸形，內(nèi)踝尖端撕脫骨折與踝穴受累者不同，前者穩(wěn)定性較好，除非有明顯的移位，一般不需內(nèi)固定，如果癥狀明顯，可行延遲內(nèi)固定，常用2枚松質(zhì)骨加壓螺絲釘在垂直于骨折的方向固定內(nèi)踝；較小的骨折塊可用1枚松質(zhì)骨加壓螺絲釘及1枚防止旋轉(zhuǎn)的克氏針固定；對(duì)于骨折塊太小或粉碎性骨折不能用螺絲釘固定者，可用2枚克氏針及張力帶鋼絲固定；對(duì)于延伸至干骺端的垂直型骨折，則需采用小型弧形支撐鋼板進(jìn)行穩(wěn)妥固定。
雖然不銹鋼植入物最常用于內(nèi)踝骨折，但安全有效的可吸收性植入物具有明顯的理論優(yōu)點(diǎn)，即愈合后不需再切開取出植入物，并可防止螺絲釘帽周圍皮膚軟組織的突起和觸痛。
內(nèi)踝遠(yuǎn)端骨折塊一般向下，向前移位，且常有小的骨膜皺褶嵌入骨折，用刮勺或骨膜起子清除嵌入骨折的骨膜，顯露齒狀骨折面，清除小的，松散的骨或軟骨碎片，大的骨或軟骨塊應(yīng)保留并通過移植骨塊來支撐，用持骨器或巾鉗將內(nèi)踝骨折復(fù)位至正常位置并予以維持，然后，鉆入2枚光滑的克氏針，橫穿骨折部位做暫時(shí)固定，攝正側(cè)位X線片檢查骨折復(fù)位情況，如果復(fù)位滿意，拔除其中1枚克氏針并擰入1枚拉力螺絲釘，然后拔除置換另1枚克氏針。
仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)情況，特別是內(nèi)上角，確保螺絲釘沒有通過關(guān)節(jié)面，攝X線片觀察螺絲釘及骨折的位置，如果內(nèi)踝骨折塊很小或粉碎，已不可能用螺絲釘固定，在這種情況下，可用幾枚克氏針或張力帶鋼絲固定，內(nèi)踝大塊的垂直骨折，且其近側(cè)粉碎時(shí)，需用支撐鋼板固定以防止骨折再移位，通常用一塊小的1/3管型鋼板，由于該部位皮膚覆蓋條件差，在應(yīng)用體積較大的金屬固定物時(shí)，應(yīng)特別小心以免傷口發(fā)生并發(fā)癥。
術(shù)后石膏后托固定踝關(guān)節(jié)于中立位，并抬高患肢，如果骨質(zhì)條件好且內(nèi)固定牢固，2~4天后可去除石膏后托，改用可卸夾板或石膏靴固定，然后開始練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)，6周內(nèi)限制負(fù)重，如果骨折愈合較好，6周后開始部分負(fù)重，完全負(fù)重一般在12周以后。
如果皮膚條件，骨質(zhì)或其他因素影響了固定的牢固程度，骨折保護(hù)時(shí)間必須延長(zhǎng)，根據(jù)骨折固定的穩(wěn)定程度，可用短腿或長(zhǎng)腿非負(fù)重管型石膏固定，如果應(yīng)用長(zhǎng)腿管型，4~6周后可更換短腿管型，在骨折良好愈合之前，病人的踝部不允許負(fù)重(8~12周),其后改用可行走短腿管型，并逐漸開始負(fù)重，當(dāng)骨折完全愈合后，去除管型石膏。

2.外踝骨折
如果腓骨骨折是雙踝骨折的一部分，我們通常在內(nèi)踝固定之前，先將外踝或腓骨骨折復(fù)位內(nèi)固定，通過前外側(cè)縱行切口顯露外踝及脛骨干遠(yuǎn)端，保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)，如果骨折線完全為斜行，且兩骨折端完整無碎骨片，可用2枚拉力螺絲釘由前向后擰入，以使骨折塊間產(chǎn)生加壓作用，螺絲釘間隔約1cm,選擇螺絲釘長(zhǎng)度很重要，其必須穿透后側(cè)骨皮質(zhì)才能保證固定，但又不能穿出太多而影響脛骨肌膜鞘，如為橫行骨折，可采用髓內(nèi)固定，縱行分開跟腓韌帶的纖維，顯露外踝尖端，插入rush棒，腓骨交鎖棒或其他髓內(nèi)器械，經(jīng)骨折線到達(dá)骨折近端髓腔，當(dāng)應(yīng)用髓內(nèi)釘固定時(shí)注意勿使外踝向距骨傾斜，髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)宜選在外踝尖部的外側(cè)面，因?yàn)樗鑳?nèi)釘為直行，不注意可引起外踝向距骨傾斜，造成踝穴狹窄，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小，將髓內(nèi)釘塑形可避免這類錯(cuò)誤，如果骨折在脛骨關(guān)節(jié)面以下，遠(yuǎn)端骨塊較小且骨質(zhì)正常，可用髓內(nèi)型踝螺絲釘固定，較高大的患者可用6.5mm拉力螺絲釘，踝螺絲釘也可以輕度傾斜，以使其穿透腓骨近側(cè)骨折段的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，對(duì)有骨質(zhì)疏松的患者，可用克氏針由外側(cè)向內(nèi)側(cè)斜行穿過遠(yuǎn)近側(cè)骨折塊，并用張力帶鋼絲加固。
骨折必須解剖復(fù)位并維持腓骨的長(zhǎng)度，如果骨折在韌帶聯(lián)合平面以上，對(duì)已解剖復(fù)位的小骨折塊，應(yīng)用1/3管型鋼板可以提供滿意固定，較高大的患者，可用動(dòng)力加壓鋼板固定，鋼板可增強(qiáng)拉力螺絲釘?shù)墓潭ㄗ饔?，或者用于跨過粉碎性的骨折段，通常將3枚皮質(zhì)骨螺絲釘置于骨折近端腓骨干上，將2~3枚螺絲釘置于骨折的遠(yuǎn)端，經(jīng)單側(cè)皮質(zhì)骨的松質(zhì)骨螺絲釘放置在脛骨下關(guān)節(jié)面以下，如果鋼板置于后外側(cè)，它將起到防滑鋼板的作用。
對(duì)于骨質(zhì)疏松或踝部軟組織覆蓋差的患者，復(fù)位后可用克氏針從腓骨遠(yuǎn)端骨折塊斜行穿入脛骨來固定。

3.雙踝骨折
雙踝骨折同時(shí)破壞了內(nèi)，外側(cè)的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，移位減少了脛距關(guān)節(jié)接觸面積，并改變了關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)力學(xué)，雖常能做到閉合復(fù)位，但消腫后不能維持正常的解剖位置，故幾乎所有的雙踝骨折，都應(yīng)行雙踝的切開復(fù)位及內(nèi)固定治療，一般關(guān)節(jié)周圍骨折，特別是踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療，應(yīng)限制在兩個(gè)時(shí)期，即早期和晚期，切開復(fù)位內(nèi)固定可在損傷后最初的12h內(nèi)進(jìn)行，否則由于廣泛的腫脹而延遲至傷后2~3周手術(shù)，在手術(shù)中，如果軟組織過度腫脹，必要時(shí)可延遲關(guān)閉切口或植皮，對(duì)于那些有嚴(yán)重閉合性軟組織損傷及骨折部位皮膚起水泡的患者是更為合適的，骨折脫位需延遲切開復(fù)位者，應(yīng)立即行閉合復(fù)位和夾板固定，以防止皮膚壞死。

4.下脛腓韌帶聯(lián)合損傷
韌帶聯(lián)合由下脛腓前韌帶，骨間韌帶，下脛腓后韌帶及下脛腓橫韌帶四部分組成，其中骨間韌帶是骨間膜的延續(xù)，最堅(jiān)固，而韌帶聯(lián)合損傷即指上述四條韌帶的不同損傷組合，韌帶聯(lián)合損傷最常見的損傷機(jī)制是旋前外旋，旋前外展，較少見的是旋后外旋(danis-weber b和c型損傷),這些外力引起距骨在踝穴內(nèi)外展或外旋，導(dǎo)致韌帶聯(lián)合斷裂，恢復(fù)下脛腓韌帶聯(lián)合的解剖關(guān)系非常必要，如果腓骨在下脛腓聯(lián)合平面以上骨折，則認(rèn)為該聯(lián)合已斷裂，因此，必須達(dá)到解剖復(fù)位，以前，所有的韌帶聯(lián)合損傷都必須考慮行內(nèi)固定，但最近bden等在尸體解剖研究中證實(shí)，如果踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)未損傷，韌帶聯(lián)合的撕裂并不會(huì)引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；如果存在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷，并且韌帶聯(lián)合撕裂向踝關(guān)節(jié)近側(cè)延伸超過4.5cm,將改變踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性，但韌帶聯(lián)合撕裂向踝關(guān)節(jié)近側(cè)延伸小于3cm,則不然；韌帶聯(lián)合撕裂在3~4.5cm之間，將產(chǎn)生不同的結(jié)果，故如果韌帶聯(lián)合在踝關(guān)節(jié)平面以上損傷小于3cm,或者內(nèi)，外踝損傷經(jīng)內(nèi)踝固定或三角韌帶修復(fù)后獲得穩(wěn)定，則沒有必要在韌帶聯(lián)合處做固定。
目前明確的在韌帶聯(lián)合處做固定的指征是：

①韌帶聯(lián)合損傷向關(guān)節(jié)面近側(cè)延伸超過3cm,且內(nèi)側(cè)(三角韌帶)損傷未修復(fù)者；

②韌帶聯(lián)合損傷合并不準(zhǔn)備固定的腓骨近側(cè)骨折，且內(nèi)側(cè)損傷不能被固定者。
在術(shù)中判斷韌帶聯(lián)合的完整性，可用骨鉤或骨鉗抓住固定的腓骨并向外牽拉，如果向外側(cè)移位超過3~4mm,韌帶聯(lián)合處就需要固定，術(shù)中X線片顯示外踝內(nèi)側(cè)壁與脛骨后踝外側(cè)壁之間的清晰間隙應(yīng)小于5mm,如間隙增寬，則表明韌帶聯(lián)合損傷未復(fù)位，外旋應(yīng)力側(cè)位X線片上的腓骨后側(cè)移位，比在踝穴應(yīng)力下X線片所測(cè)量的移位更能準(zhǔn)確地反映韌帶聯(lián)合解剖分離的程度。
有多種方法固定韌帶聯(lián)合，最常用的是螺絲釘或斜穿鋼針經(jīng)外踝至脛骨下端，這些鋼針及螺絲釘不僅保持了下脛腓關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，也穩(wěn)定和固定了踝穴的外側(cè)支持結(jié)構(gòu)，螺絲釘應(yīng)通過腓骨兩側(cè)及脛骨一側(cè)或兩側(cè)的骨皮質(zhì)。
對(duì)聯(lián)合韌帶螺絲釘是否需取出及何時(shí)取出，仍有爭(zhēng)議，文獻(xiàn)上報(bào)道出入很大，既有允許負(fù)重之前(6~8周)常規(guī)取釘者，亦有直到骨折完全愈合且因此出現(xiàn)癥狀時(shí)再取釘者，提倡取釘者的理由是下脛腓關(guān)節(jié)固定擾亂了踝關(guān)節(jié)的力學(xué)機(jī)制，限制了背屈時(shí)的腓骨正常外旋運(yùn)動(dòng)，然而，過早取釘可能會(huì)引起韌帶聯(lián)合再分離，也有報(bào)道帶釘負(fù)重的病例發(fā)生了螺絲釘斷裂，如果通過三面皮質(zhì)骨固定，螺絲釘一般是松動(dòng)而不斷裂，可能不影響踝關(guān)節(jié)正常力學(xué)機(jī)制，如果通過四面皮質(zhì)骨固定，發(fā)生斷釘后兩側(cè)斷端可較容易取出，一般說來，將晚期產(chǎn)生的韌帶聯(lián)合再分離與斷釘相比較，前者是更難處理的臨床問題，因此，建議保留螺釘至少12周。
在螺絲釘固定之前，韌帶聯(lián)合必須解剖復(fù)位，并暫時(shí)用克氏針或持骨鉗固定，螺絲釘?shù)臄Q入位置應(yīng)在脛骨踝關(guān)節(jié)面以上2~3cm,與關(guān)節(jié)面平行，并應(yīng)向前呈30°角以便其與下脛腓關(guān)節(jié)垂直，若螺絲釘?shù)奈恢锰可希赡苁闺韫腔尾⒅迈籽ㄔ鰧?；假如螺絲釘不與踝關(guān)節(jié)面平行，腓骨可能向近端移位；如果螺絲釘沒有與下脛腓關(guān)節(jié)垂直，腓骨可能依然向外側(cè)移位，此外，韌帶聯(lián)合螺絲釘必須在踝關(guān)節(jié)最大程度背屈時(shí)擰緊，這是因?yàn)榫喙乔皩捄笳?，若以較窄的距骨后部確定踝穴寬度，將造成踝關(guān)節(jié)背屈功能受限，如果用小鋼板固定腓骨骨折，這枚韌帶聯(lián)合螺絲釘可以作為將鋼板固定于腓骨外側(cè)的螺絲釘之一來應(yīng)用。

5.三角韌帶撕裂合并外踝骨折
三角韌帶撕裂伴隨外踝骨折，其受傷機(jī)制與造成雙踝骨折者相同，即由足部旋后一外旋所致，所不同的是內(nèi)踝未發(fā)生骨折，而是三角韌帶撕裂，并使距骨向外側(cè)脫位，通常踝關(guān)節(jié)的前側(cè)關(guān)節(jié)囊也被撕裂，三角韌帶，尤其是它的深層結(jié)構(gòu)，對(duì)于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性非常重要，因?yàn)樗梢苑乐咕喙窍蛲鈧?cè)脫位和外旋，當(dāng)外踝骨折伴有踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面壓痛，腫脹和血腫時(shí)，應(yīng)懷疑合并有三角韌帶撕裂，常規(guī)的踝關(guān)節(jié)前后位X線片可能顯示距骨沒有向外移位，但當(dāng)攝踝關(guān)節(jié)旋后和外旋應(yīng)力位X線片時(shí)，可發(fā)現(xiàn)距骨移位及傾斜，并顯示踝穴內(nèi)側(cè)間隙明顯增寬。
由于距骨在踝穴內(nèi)的移位，這類損傷難以閉合治療，距骨外移1mm,脛距關(guān)節(jié)的有效負(fù)重面積將減少20%~40%,如果外移5mm則可減少80%,如果選擇閉合治療，應(yīng)密切隨訪觀察距骨移位情況，在皮膚條件，病人年齡及一般情況允許的情況下，這種損傷的最佳治療是行脛骨切開復(fù)位內(nèi)固定，同時(shí)進(jìn)行或不予三角韌帶修復(fù)，如果只修復(fù)三角韌帶，盡管術(shù)后用管型石膏固定，距骨仍可向外移位，如果只固定脛骨，三角韌帶斷端可能嵌于內(nèi)踝與距骨之間，從而影響骨折的準(zhǔn)確復(fù)位，或者造成愈合后此韌帶松弛，不常規(guī)探查踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，即使復(fù)位看起來滿意，三角韌帶的一些纖維可能嵌在內(nèi)踝與距骨之間，仍可導(dǎo)致晚期移位，內(nèi)側(cè)顯露只需少許手術(shù)剝離，醫(yī)師即能將三角韌帶清除出踝穴，而且如果需要的話，也提供了修復(fù)三角韌帶的機(jī)會(huì)。
外踝骨折可用幾種不同的方法固定，最常用的是1/3管型鋼板及3.5mm皮質(zhì)骨螺絲釘固定，長(zhǎng)斜行骨折可單獨(dú)用拉力螺絲釘固定，位于脛骨下關(guān)節(jié)面以下的骨折(danis-weber a型骨折)可用踝拉力螺絲釘或克氏針張力帶鋼絲固定，也可用克氏針通過腓骨遠(yuǎn)端骨折塊斜行穿入脛骨固定，髓內(nèi)rush棒可用于外踝的橫行骨折，但rush棒不能控制旋轉(zhuǎn)，交鎖髓內(nèi)針已經(jīng)用于腓骨骨折的固定。

6.三踝骨折
三踝骨折較其他類型的踝部骨折更常需要切開復(fù)位，三踝骨折的治療效果常不如雙踝骨折，三踝骨折多由外展或外旋損傷造成，除內(nèi)踝骨折和腓骨骨折外，脛骨關(guān)節(jié)面后唇骨折移位，造成踝關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位及伴隨足部旋后的外旋畸形，內(nèi)踝可能保持完整，而代之以三角韌帶的撕裂。
三踝骨折切開復(fù)位的原則及指征與前面列出的雙踝骨折相同，后踝或脛后骨折塊切開復(fù)位的指征主要取決于骨折塊的大小及脫位程度，如果后踝骨折塊累及25%~30%的負(fù)重面，應(yīng)行解剖復(fù)位及內(nèi)固定，如果骨折塊累及的關(guān)節(jié)面小于1/4,此時(shí)脛骨前部關(guān)節(jié)面較大，足以提供穩(wěn)定的負(fù)重面，并且距骨能被保持在正確位置，因此，一般不會(huì)出現(xiàn)后遺癥(圖2),將腓骨解剖復(fù)位并堅(jiān)固內(nèi)固定之后，常使脛后骨折獲得滿意復(fù)位，這是因?yàn)楣钦蹓K最常發(fā)生于后外側(cè)，且通過后脛腓韌帶與腓骨相連，如果脛骨后骨折塊較小，即使向近側(cè)移位也不會(huì)出現(xiàn)后遺癥，但如果距骨與脛骨關(guān)節(jié)面發(fā)生向后半脫位，即使很輕微也不能接受，如果持續(xù)存在一個(gè)臺(tái)階或超過2~3mm的間隙，或持續(xù)性向后不穩(wěn)，那么就需行切開復(fù)位，脛骨骨折塊向后向近側(cè)移位，在骨折部位產(chǎn)生偏置，由于足部后移，造成距骨的負(fù)重面與不規(guī)則的脛骨下關(guān)節(jié)面不能吻合，活動(dòng)和負(fù)重可導(dǎo)致嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
在三踝骨折中，當(dāng)后側(cè)骨折塊相當(dāng)于關(guān)節(jié)面的1/3或更大時(shí)，可采用后外側(cè)入路或采用經(jīng)腓骨入路，通過這個(gè)入路比其他入路更能清楚地看到脛骨后骨折塊的關(guān)節(jié)面，特別是常見的脛骨后外側(cè)剪切骨折。

7.踝關(guān)節(jié)脛骨前緣骨折
踝部脛骨骨前緣骨折與后緣骨折雖然骨折位置相反，但治療上大致相同，然而有一點(diǎn)不同：因?yàn)榍熬壒钦弁ǔＳ筛咛帀嬄涫棺愫王讟O度背屈所引起，這種骨折使脛骨下關(guān)節(jié)面受到的擠壓更為嚴(yán)重，所以，脛骨踝關(guān)節(jié)面可能難于達(dá)到完全的恢復(fù)，如果需要，合并內(nèi)，外踝骨折的治療如前所述，手術(shù)應(yīng)在傷后24小時(shí)內(nèi)或延遲至軟組織條件改善后進(jìn)行。

8.脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)骨折
脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)骨折，pilon骨折或脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折，這些名詞均用來描述脛骨下端經(jīng)關(guān)節(jié)面的骨折，這些名稱均表達(dá)特定的骨骺損傷，從低能量的旋轉(zhuǎn)暴力引起，到車禍或高處墜落的高能量軸向壓縮暴力引起，高能量所致的骨折常為開放性損傷，或伴有嚴(yán)重的軟組織閉合性創(chuàng)傷，骨折可有明顯的干骺端或關(guān)節(jié)面粉碎，并向骨干延伸，為選擇理想的治療方案和評(píng)價(jià)預(yù)后，對(duì)這些骨折進(jìn)行分類非常重要，85%的病人有腓骨骨折，距骨的損傷程度有所不同，踝部旋轉(zhuǎn)骨折，可以被看作是從單踝骨折到雙踝骨折，再到累及關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折這樣一個(gè)連續(xù)的進(jìn)展過程。
脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有多種治療方法，包括石膏固定，牽引，拉力螺絲釘固定，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定以及外固定器固定等，有三種類型的外固定器已應(yīng)用于這種骨折的治療：即傳統(tǒng)的跨越踝關(guān)節(jié)的半針外固定器，允許踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的帶關(guān)節(jié)的半針外固定器，不跨越踝關(guān)節(jié)的聯(lián)合張力帶鋼絲及半針的混合型外固定器，對(duì)于關(guān)節(jié)面廣泛粉碎骨折及距骨嚴(yán)重?fù)p傷者，可有選擇性地初期行關(guān)節(jié)融合術(shù)。
當(dāng)制定治療計(jì)劃時(shí)，下列幾種因素必須予以考慮：損傷的機(jī)制，是高能還是低能損傷，這通常與骨骼和軟組織損傷程度相一致；根據(jù)粉碎及脫位的程度和部位來確定骨折類型；此外，X線平片及CT掃描等檢查十分必要，其對(duì)確定骨折線的方向，關(guān)節(jié)面骨折塊的大小和移位情況，關(guān)節(jié)粉碎的范圍具有重要的作用，一些嚴(yán)重的粉碎性骨折不可能達(dá)到解剖復(fù)位，準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)軟組織損傷程度也十分重要，開放傷可按gustilo系統(tǒng)進(jìn)行分類，雖然閉合性軟組織傷可能不像開放性損傷那樣明顯，但它有時(shí)也可能相當(dāng)嚴(yán)重，尤其是當(dāng)對(duì)此認(rèn)識(shí)不足時(shí)，將對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生不良的影響，應(yīng)對(duì)肢體進(jìn)行仔細(xì)檢查，包括血管損傷征象，肢體腫脹情況，骨折部位的皮膚水泡，軟組織受碾壓情況，閉合性脫套傷，骨一筋膜間室綜合征等，如果采用石膏固定，應(yīng)該密切觀察移位情況，且6周內(nèi)避免負(fù)重，跟骨牽引，適于作為合并軟組織腫脹的嚴(yán)重骨折的暫時(shí)固定，但很少單獨(dú)使用作為最終的治療方法，通過韌帶整復(fù)及允許病人肢體活動(dòng)，外固定器同樣能達(dá)到骨折復(fù)位的目的，對(duì)于ao分類的b1,b2和穩(wěn)定的c1型骨折，可采用經(jīng)皮或小切口的方式，用螺絲釘做有限固定，并輔以石膏外固定，如果對(duì)骨折的穩(wěn)定性有任何疑慮，可用外固定器替代石膏固定。
對(duì)移位骨折，手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療，切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定治療脛骨pilon骨折的方法，該方法遵循了解剖復(fù)位，堅(jiān)固內(nèi)固定及早期活動(dòng)的ao原則。

(二)預(yù)后
閉合復(fù)位或手術(shù)復(fù)位后，有良好的內(nèi)，外固定，一般預(yù)后良好。

1.心理護(hù)理　加強(qiáng)與病人交流，傾聽病人述說，了解病人的苦衷，關(guān)心、安慰病人，增強(qiáng)治療的信心。
2.一般護(hù)理　加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，起居生活照顧，臥硬板床，保持床單位的衛(wèi)生。注意飲食衛(wèi)生，提供營(yíng)養(yǎng)豐富易消化飲食，多吃水果蔬菜，適量纖維及多飲水防止便秘及泌尿系感染和結(jié)石。
3.疼痛的護(hù)理　骨折病人疼痛原因很多，針對(duì)不同原因和時(shí)間進(jìn)行護(hù)理。骨折斷端移動(dòng)刺激周圍軟組織引起的疼痛，固定前不要移動(dòng)病人或臨時(shí)牢固固定，輕搬少動(dòng)。由于腫脹壓迫引起疼痛，抬高患肢，早期冷敷減少血液循環(huán)減輕水腫止痛，并防止出血，晚期熱敷促進(jìn)血液循環(huán)消除水腫止痛。前臂和小腿骨折要警惕骨筋膜室綜合征。以石膏固定的病人，石膏型內(nèi)的疼痛，要分析原因，嚴(yán)禁向石膏內(nèi)塞紗布、棉花，如石膏壓迫引起，需要拆除石膏，以免形成壓瘡。
4.觀察病情　觀察患肢變化，注意腫脹、疼痛、制動(dòng)情況，抬高患肢或功能位。對(duì)病情嚴(yán)重的病人要觀察全身變化，有無出血、休克等，要密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。
5.預(yù)防感染　開放性骨折處理不當(dāng)易致感染，預(yù)防方法是早期徹底清創(chuàng)，全身應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

在生活中注意細(xì)節(jié)，行車，走路多觀察周圍的環(huán)境，對(duì)于特發(fā)事件做靈活應(yīng)急處理，避免外傷。