生育過多或性生活過多的婦女

常見癥狀：無規(guī)律子宮出血、血量時(shí)多時(shí)少或突然增多、出血量多、并可持續(xù)數(shù)月不止、或經(jīng)期延長、月經(jīng)量增多
1、排卵期出血：排卵前由于雌激素水平的低落，在排卵期可見少量陰道出血。

2、月經(jīng)前出血：月經(jīng)來潮前幾天有少量陰道流血，接著出現(xiàn)正常月經(jīng)。這種類型的出血是由于黃體功能不全，雌、孕激素分泌不足引起的。

3、經(jīng)后出血：月經(jīng)開始階段正常，但是到后期少量出血持續(xù)時(shí)間延長。這種類型的出血是子宮內(nèi)膜剝脫不全、組織學(xué)特點(diǎn)是剝脫不全的分泌期內(nèi)膜與初期的增殖內(nèi)膜混合存在。這主要是由于黃體退行緩慢、孕激素持續(xù)分泌造成的。

4、子宮內(nèi)膜增殖癥所引起的出血是一種典型的無排卵型出血。由于卵泡持續(xù)存在并分泌一定量的雌激素致使子宮內(nèi)膜異常增殖，子宮內(nèi)膜多呈腺囊性增生過長。

5、子宮內(nèi)膜成熟不全所致的出血：是一種常見于黃體期的不正常出血。子宮內(nèi)膜增殖期和黃體期改變可同時(shí)存在。是由于雌、孕激素分泌失衡所引起的。

1.查血常規(guī)、凝血功能、血小板計(jì)數(shù)，可了解貧血程度及除外血液病。?
2.化驗(yàn)與體格檢查：抽血檢查hcg排除懷孕，血液檢查及凝血功能檢查排除血液病及肝臟病，化驗(yàn)T3、T4、尿17酮等排除甲狀腺及腎上腺功能異常。婦科檢查子宮正?；蚵源?，排除器質(zhì)性病變，才能判斷功能性子宮出血。
3.基礎(chǔ)體溫：呈單相型或者雖然是雙相型，但是體溫上升或下降緩慢、幅度偏低、持續(xù)時(shí)間短。但是基礎(chǔ)體溫的測定并不一定準(zhǔn)確。
4.診斷性刮宮：已婚女性，特別是更年期出血，診斷性刮宮不僅能夠明確功血的類型，還可以排除其他病變。診斷性刮宮可以觀察到宮腔的大小、形態(tài)，有無高低不平感，刮出物的性質(zhì)和量。刮出的子宮內(nèi)膜可以做病理檢查，這是最主要的檢查方法。無排卵性功血的子宮內(nèi)膜有不同程度的增生。排卵性功血的子宮內(nèi)膜有早期分泌期變化，有的還出現(xiàn)分泌期生殖期兼有的內(nèi)膜。診斷性刮宮一般選擇在月經(jīng)來前或來后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。懷疑黃體萎縮不全的，要在月經(jīng)第五天刮宮。不規(guī)則子宮出血任何時(shí)候都可以刮取子宮內(nèi)膜做病檢。
5.激素測定：在來月經(jīng)的第二到第五天抽血檢查性激素六項(xiàng)，了解卵巢的功能狀況。來月經(jīng)的第22天抽血測檢查雌激素、孕酮來判斷卵泡發(fā)育的情況，有無排卵和黃體是否健全。
6.宮腔鏡檢查：了解宮腔內(nèi)的情況，排除粘膜下肌瘤、宮腔息肉等病變。
7.彩超檢查了解子宮的大小，形態(tài)，內(nèi)膜的厚度，排除子宮肌瘤，卵巢腫瘤等病變，并可監(jiān)測有無排卵。如果出血是在產(chǎn)后發(fā)生的，應(yīng)該考慮是否有胎盤殘留、子宮復(fù)舊不全、子宮內(nèi)膜炎的可能性。

功能性子宮出血診斷要點(diǎn)(一)病史1.詳細(xì)詢問發(fā)病年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期變化、出血持續(xù)時(shí)間、失血量、出血性質(zhì)、病程長短及伴隨癥狀，并與發(fā)病前月經(jīng)周期比較。
2. 出血前有無停經(jīng)，有無早孕反應(yīng)。
3.了解有無慢性病如肝病、高血壓、血友病等。
4.了解孕產(chǎn)史、避孕情況，功能性子宮出血的診斷有無不良精神刺激。
5. 就診前是否接受過內(nèi)分泌治療。
6.出血時(shí)間過長或出血量過多，應(yīng)詢問有無貧血癥狀。
(二)體格檢查病程長者或有貧血貌，須全面體檢，除外周身器質(zhì)性疾病。婦科檢查一般無特殊發(fā)現(xiàn)，有時(shí)子宮略有增大，或可觸及脹大的卵巢。
(三)輔助檢查
1.診斷性刮宮用于已婚婦女，可了解宮腔大小、形態(tài)，宮壁是否平滑，軟硬度是否一致，刮出物性質(zhì)及量。刮取組織送病理檢查可明確功能性子宮出血的診斷。
2.基礎(chǔ)體溫測定無排卵型呈單相型曲線；排卵型呈雙相型曲線。
3.宮頸粘液結(jié)晶檢查經(jīng)前出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提示無排卵。
4.陰道脫落細(xì)胞涂片無排卵型功血時(shí)反映有雌激素作用。黃體功能不全時(shí)反映孕激素作用不足，功能性子宮出血的檢查缺乏典型的細(xì)胞堆集和皺褶。
5.激素測定若需確定排卵功能和黃體是否健全，可測孕二醇。
6.子宮輸卵管造影可了解宮腔病變，除外器質(zhì)性病變。
7.查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)，可了解貧血程度及除外血液病。?
功能性子宮出血容易與哪些疾病混淆

(一)排卵期出血。月經(jīng)干凈之后10天的時(shí)間左右，陰道會有少量出血，一兩天就會干凈，這就是排卵期出血了。而功血的情況是一種出血比較頻繁的疾病，流血量會比月經(jīng)多，而且時(shí)間也長，所以患者大多會感覺到貧血和乏力，精神非常不好，如果嚴(yán)重的話，還會出現(xiàn)休克甚至是死亡，所以陰道出血的情況如果長時(shí)間不停的話就要引起高度的重視了。

(二)月經(jīng)頻繁。月經(jīng)量多的情況則體現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，一般少于21天，但是出血量和出血的天數(shù)都比較正常。

(三)月經(jīng)量多。一般來說，月經(jīng)周期正常，但是每次出血的量會過多，有時(shí)候甚至達(dá)到幾百毫升。

(四)月經(jīng)淋漓不盡。雖然有的女性其月經(jīng)周期正常，但是在月經(jīng)來潮前已有數(shù)天的少量出血，顏色發(fā)暗，月經(jīng)來潮數(shù)天后又是淋漓不盡的，月經(jīng)前后可能會持續(xù)出血十幾天。
(五)子宮出血不規(guī)則。月經(jīng)提前或者錯(cuò)后，完全沒有規(guī)律。

功能性子宮出血還與一些其他疾病需要鑒別

(一)全身性疾病 血液病、高血壓、肝病及甲狀腺功能低下等。

(二)妊娠有關(guān)的出血性疾病對生育年齡的已婚婦女，如發(fā)生子宮出血，應(yīng)首先考慮異常妊娠，如流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等。如繼發(fā)于產(chǎn)后或流產(chǎn)后，需考慮胎盤殘留、胎盤息肉、子宮復(fù)舊不全、子宮內(nèi)膜炎、絨毛膜癌等。

(三)生殖器腫瘤常見的子宮器質(zhì)性疾病如子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌癌；如在絕經(jīng)后發(fā)生子宮出血，有可能為子宮內(nèi)膜腺癌。此外卵巢功能性腫瘤，如顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等也可導(dǎo)致子宮出血。

(四)生殖器炎癥宮腔感染、子宮內(nèi)膜功能層的再生受到阻礙，造成出血量多而持久；流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、慢性子宮內(nèi)膜炎、宮頸息肉等亦常有出血，需與功血鑒別。

(五)性激素類藥物應(yīng)用不當(dāng)。

功能性子宮出血的治療方法有：止血治療；診斷性刮宮；激素療法。

器械刮宮法

很多人都聽說“刮宮”止血的方法，刮宮是一種小手術(shù)，可在門診進(jìn)行，一般使用局部麻醉。在消毒情況下，醫(yī)生用小刮匙伸入宮腔搔刮，用機(jī)械的方法讓增殖的子宮內(nèi)膜迅速脫落，從而達(dá)到止血的目的。這種方法雖有一定痛苦，但止血快、安全、效果一般可靠。更重要的是可收集刮出的子宮內(nèi)膜送到病理科化驗(yàn)，可了解有無息肉、腫瘤等其他疾病，有明確診斷的價(jià)值。因此對于已婚，不規(guī)則出血病程較長的患者，尤其是40歲以上者，都應(yīng)采用刮宮止血。但如果近期內(nèi)已刮過宮，病理化驗(yàn)未見器質(zhì)性疾病者，也不必多次反復(fù)刮宮。刮宮后一般出血立即減少，約一周內(nèi)完全停止。一般需休息7天左右再上班。

藥物刮宮法

對未婚患者盡量不考慮刮宮，或改用藥物刮宮的方法。藥物刮宮是針對無排卵功血患者體內(nèi)缺乏孕激素影響的病理生理改變，給患者肌肉注射黃體酮，每日20毫克，共3天，內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谙唷Ｈ缓笸Ｋ?，造成人為的血孕激素水平下降。這時(shí)內(nèi)膜規(guī)則剝脫而出血，稱為“撤退性出血”,這種出血與一次月經(jīng)出血相仿，持續(xù)7天左右，有時(shí)量也很多，這是預(yù)料之中及不可避免的。因此用黃體酮前必須向患者說明，止血效果要在撤退出血停止后才出現(xiàn)，以免患者誤認(rèn)為治療失敗而另找他處就醫(yī)或改服其他激素導(dǎo)致用藥紊亂。

為了減少撤退性出血的量，可在肌肉注射黃體酮時(shí)，同時(shí)注射丙酸睪酮(一種雄性激素制劑) ,每日25~50毫克，共3天。如果血量仍然很多，則應(yīng)讓患者臥床休息，口服或肌肉注射維生素k、止血敏、維生素C、止血芳酸等一般止血藥，甚者可以輸葡萄糖液、輸血。撤退出血時(shí)不應(yīng)再用雌、孕激素制劑。
雌激素止血法

如果年輕尚未結(jié)婚的功血患者因失血過多，或由于其它問題造成了嚴(yán)重貧血(血色素<7.0克/升),當(dāng)時(shí)尚不能采用刮宮手術(shù)，又不能接受上面介紹的“藥物刮宮”后引起的撤退性再失血，這樣的患者應(yīng)該住院治療。

超導(dǎo)消融刀治療

超導(dǎo)消融刀治療功能性子宮出血，不手術(shù)、不開刀、隨治隨走，一次可愈，超導(dǎo)消融刀不是真正意義的手術(shù)刀，是目前國際上最前沿的技術(shù)手段。超導(dǎo)消融刀治療功血是在超導(dǎo)監(jiān)測下破壞子宮的基底層，基底層破壞后不再有生長功能，內(nèi)分泌失調(diào)不作用于功能層，故而達(dá)到治療功血的目的。該療法對卵巢功能沒有絲毫影響，即避免了因子宮切除而至的卵巢功能早衰，又保存了婦女的子宮。

青春期功血的治療

目前已廣泛使用性激素止血。通過性激素作用，使內(nèi)膜生長修復(fù)或使其全部脫落后修復(fù)而止血。出血時(shí)間較長、量較多者，用藥時(shí)間應(yīng)延長，一般需20天左右，效果可更好。停藥后數(shù)日內(nèi)，可出現(xiàn)少量撤藥性出血，應(yīng)于用藥前對患者說明，以后用雌-孕激素序貫療法或聯(lián)合用藥等方法以調(diào)整月經(jīng)周期。

①孕激素止血 孕激素止血適用于患者體內(nèi)已有一定雌激素水平，此時(shí)加上孕激素的作用，可使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期變化而完全脫落，其止血作用發(fā)生在撤藥性出血之后。

對出血時(shí)間不長、失血不多者，可每天肌注黃體酮10~20mg,連用3~5天，也可試服人工合成的炔諾酮(婦康片)5~10mg、甲地孕酮(婦寧片)8~12mg或安宮黃體酮10~16mg,連服5天，多能止血。停藥后3~5天內(nèi)膜脫落，形成少量撤藥性出血，5~7天可凈。

出血時(shí)間長、出血量多者，需加大劑量及延長服藥時(shí)間，從血止或基本上止血后算起，應(yīng)繼續(xù)服藥20天?？稍?~6小時(shí)口服以下藥物：炔諾酮5~7.5mg、甲地孕酮8mg、或安宮黃體酮8~10mg.用藥4~6次后，流血應(yīng)明顯減少，并48~72小時(shí)內(nèi)止血。血止后應(yīng)漸減量，可每3天約減原用量的13,至直維持量，即炔諾酮每天約2.5mg、甲地孕酮4mg或安宮黃體酮4~6mg,維持到血止后15~20天左右。在服用上述藥物時(shí)，應(yīng)同時(shí)服用已烯雌酚0.25~0.5mg,每晚一次。

如果大劑量孕激素在48~72小時(shí)內(nèi)不能止血，應(yīng)考慮可能因雌激素水平過低，影響孕激素發(fā)揮作用，可試注射苯甲酸雌二醇2~4mg,每日2次，待血止后漸減量到每日口服已烯雌酚約0.5mg,最后與孕激素同時(shí)停藥。如仍不能止血，應(yīng)做診刮并送病檢，以達(dá)到迅速止血及除外其他病變的目的。

②雌激素治療 可用于出血時(shí)間較長、量少和體內(nèi)雌激素水平不足者，補(bǔ)充后以促使內(nèi)膜修復(fù)，達(dá)到止血目的。由于劑量較大，對下丘腦及垂體均有抑制作用，故不宜長期連續(xù)使用。劑量亦需按出血量多少決定，一般用已烯雌酚1~2mg,每日服2~3次，有效者于2~5內(nèi)止血，血止或明顯減少后，每3天約減原量的13.當(dāng)減至每天 0.5mg時(shí)，可繼續(xù)服用8天后停藥。在停藥前5天，每天肌注黃體酮10~20mg,共5天，停藥后產(chǎn)生撤藥性出血，以后再按調(diào)整周期方法處理?？诜鲜龃髣┝恳严┐品訒r(shí)，可同時(shí)服用維生素B6、b1,以減少嘔吐等反應(yīng)，有時(shí)因嚴(yán)重反應(yīng)不能口服時(shí)，可改用針劑注射，如苯甲酸雌二醇2~3mg肌注，以后逐漸減量，然后以口服已烯雌酚1mg維持，至血止后15~20天，停藥前5天肌注黃體酮10~20mg,停藥后撤藥性出血，再行調(diào)整周期治療。

③雌激素、孕激素合劑止血 可用口服避孕藥Ⅰ號或Ⅱ號，每天4次，每次1片，常能在2天內(nèi)止血。血止后，將劑量逐漸減至每天1片，總療程共20~22天，停藥后2~3天產(chǎn)生撤藥性出血。

更年期功血的治療

止血原理同青春期患者。孕激素可使子宮內(nèi)膜呈分泌期改變后脫落止血。出血不多者，每日用黃體酮10~20mg,多能在2~3天內(nèi)止血。出血時(shí)間長，失血多，應(yīng)延長治療時(shí)間，可口服較大量人工合成孕激素，止血后逐漸減量，方法同前述。

另可用雄激素治療。雄激素可使子宮內(nèi)膜增生情況好轉(zhuǎn)；可產(chǎn)生負(fù)反饋而抑制下丘腦功能，使esh、lh分泌減少，從而使卵巢雌激素分泌減少；有增強(qiáng)子宮肌肉及子宮血管張力的作用；減輕盆腔充血，減少出血量。此外還有促進(jìn)蛋白合成作用，從而改善患者全身情況。但雄激素一般不能單獨(dú)用以止血，可和雌激素或孕激素聯(lián)合應(yīng)用，以彌補(bǔ)單一用藥的缺陷及增強(qiáng)療效，有時(shí)還可減少撤藥性出血。用法是月經(jīng)血量多時(shí)，可每日肌注丙酸睪丸酮 25~50mg,連用3天。

亦有人對某些患者單獨(dú)連續(xù)使用睪酮以抑制卵巢功能使之進(jìn)入絕經(jīng)期。用法為：舌下含服甲基睪丸素5mg,每日2次，或口服10mg,每日一次，連服20天，停10天再繼續(xù)同法治療，可連用3~6個(gè)月。此法較簡便，無撤藥性出血，但有高血壓及心血管疾病或肝功損害者慎用。雄激素每月總量不超過300mg,以免產(chǎn)生副作用，如毛發(fā)增多、痤瘡、聲音嘶啞等。

若治療多時(shí)無效或長期治療及觀察有困難者，或≥55歲患者，均可考慮手術(shù)切除子宮。

排卵型功血的治療

一般排卵型功血患者，往往不致有嚴(yán)重出血而影響身體健康。

1.黃體功能不全

小劑量雄激素有興奮垂體分泌促性腺激素、促使卵泡發(fā)育，從而改善黃體功能作用?？捎谥芷诘?天開始，每晚口服已烯雌酚0.125~0.25mg,連服20天，另用孕激素補(bǔ)充體內(nèi)之不足，在月經(jīng)周期第20天起，每天肌注黃體酮10~20mg,共5~7天。
除用孕激素外，還可給絨毛膜促性腺激素治療。目的是要促進(jìn)黃體發(fā)育，增進(jìn)黃體分泌功能?？稍谠陆?jīng)周期15~17天(即排卵日)開始，或在基礎(chǔ)體溫上升后2~3日起，每日或隔日肌注hcg500~1000iu,共5次。
治療過程中，可加服維生素C、e,對治療黃體功能不全有一定效果。

2.黃體萎縮不全

治療方法尚不夠滿意，刮宮止血有一定效果，以后在每個(gè)周期的第21~25天，肌注黃體酮10~20mg共5次，或口服安宮黃體酮8~10mg,每日一次，于月經(jīng)周期第18天開始，連服10天。這樣可使子宮內(nèi)膜完全剝脫。或試服避孕藥抑制排卵3個(gè)周期，停藥后觀察療效。

1、患者應(yīng)臥床休息，防止消耗體力，減少出血量。
2、保持外陰清潔，勤換洗內(nèi)褲。
3、禁止盆浴，禁止性生活。

功能失調(diào)性子宮出血病的預(yù)防：保持身體健康是避免發(fā)生功血的主要環(huán)節(jié)。
1.應(yīng)普及青春期衛(wèi)生知識
使青春期少女了解有關(guān)青春期正常生長發(fā)育過程，月經(jīng)是怎么回事，哪些因素會引起月經(jīng)異常，應(yīng)該怎么辦。少女一般在13~16歲來月經(jīng)。其中多數(shù)在初次行經(jīng)后很快即建立了正常月經(jīng)周期，按月行經(jīng)；而少數(shù)由于其內(nèi)分泌功能尚未完全成熟，可能出現(xiàn)月經(jīng)紊亂現(xiàn)象。精神過度緊張、勞累、營養(yǎng)不良等可誘發(fā)此種現(xiàn)象發(fā)生。因此，青春期少女一定要安排好學(xué)習(xí)和生活，注意勞逸結(jié)合，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，要保證足夠的營養(yǎng)(蛋白質(zhì)、維生素、鐵)的攝入，避免生冷飲食。多食魚類、肉類、禽蛋類及牛奶、蔬菜類，忌食辛辣刺激食品；用鐵鍋炒菜、服含鐵劑的藥物如硫酸亞鐵口服液等，增加鐵劑，改善貧血狀況。
2.預(yù)防感染
出血時(shí)子宮腔內(nèi)外相通，細(xì)菌因有很好的生長環(huán)境，將會迅速繁殖而致病。因此不但要預(yù)防全身疾病的發(fā)生，而且必須注意經(jīng)期衛(wèi)生。出血時(shí)要注意外陰清潔，每天要清洗會陰部1~2次，以去除血污，并勤換月經(jīng)墊及內(nèi)褲?？捎靡恍┩怅幥鍧崉?，也可用溫開水清洗，但應(yīng)避免盆浴；已婚婦女在出血期要避免性生活。
3.其他
若出血量大，可致貧血及機(jī)體抵抗力降低，應(yīng)加強(qiáng)止血措施及酌情抗感染以防炎癥及急性傳染病的發(fā)生。平時(shí)注意不要冒雨涉水，衣褲淋濕要及時(shí)更換，避免寒邪侵入，防止寒凝血滯，淤阻沖任而致出血過多或淋漓不凈。
正確地認(rèn)識青春期發(fā)育過程，合理地安排學(xué)習(xí)和生活，及時(shí)就診治療并預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，青春期少女將會順利地度過這段生理發(fā)育時(shí)期。