50-70歲

無傳染性

常見癥狀：認知精神異常、失眠、靜止性震顫、感覺障礙
帕金森病的典型癥狀

步態(tài)異常 齒輪樣強直 乏力 感覺障礙 關(guān)節(jié)疼痛 幻覺 慌張步態(tài) 肌肉萎縮
pd通常發(fā)病于40~70歲，60歲后發(fā)病率增高，30多歲前發(fā)病少見，在一組380例pd患者中僅4例；男性略多，起病隱襲，發(fā)展緩慢，主要表現(xiàn)靜止性震顫，肌張力增高和運動遲緩等，癥狀出現(xiàn)孰先孰后因人而異，首發(fā)癥狀震顫最多(60%~70%),其次為步行障礙(12%),肌強直(10%)和運動遲緩 (10%),癥狀常自一側(cè)上肢開始，逐漸波及同側(cè)下肢，對側(cè)上肢及下肢，呈“n”字型進展(65%~70%);25%~30%的病例可自一側(cè)下肢開始，兩側(cè)下肢同時開始極少見，不少病例疾病晚期癥狀仍存在左右差異。

但不論如何治療，慢性進展性病程，數(shù)年后多數(shù)患者需要幫助是其固有的臨床特點，根據(jù)pd的典型表現(xiàn)及對多巴藥物的正性反應，一般可以做出明確的診斷，但是，對于某些亞臨床癥狀或非典型病例在早期確難以認識，而早期確診，早期治療對后期生活質(zhì)量有著重要影響，這也是目前臨床學界研究的重點，對于大部分患者和臨床醫(yī)師來說，很難肯定和判定pd的發(fā)病日期，首發(fā)癥狀，以及確定動作緩慢，震顫癥狀出現(xiàn)的時間，據(jù)國內(nèi)李大年等的報告，推測pd的臨床前期癥狀可能有3~5年之久，為此，可將pd癥狀分為臨床前期癥狀和臨床期癥狀兩個階段。

1.臨床前期癥狀 最早提出臨床前期癥狀僅見于fletcher(1973)等人的報告，但他們提出的這些癥狀至今尚未得到人們的重視，這些癥狀主要包括以下兩方面：

(1)感覺異常：事實上早在parkinson<震顫麻痹>一書中就描述“部分pd病例在其運動癥狀出現(xiàn)之前可出現(xiàn)風濕樣疼痛”,同年charcot也對2例pd患者作了同樣的描述，直到20世紀70年代，fletcher和snider等人才對pd的臨床前期癥狀及感覺障礙作了比較詳細的描述，到20世紀80年代，william等人結(jié)合電生理學對感覺障礙進行了分類，他報告的感覺癥狀主要表現(xiàn)為患肢關(guān)節(jié)處無緣由的麻木，刺痛，蟻行感和燒灼感，以腕，踝處為主，開始多為間歇性或游走性，后期表現(xiàn)為固定性，常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯客觀感覺異常，電生理檢查可見部分病例的體感誘發(fā)電位(sep),特別是下肢的潛伏期和傳導時間延長，到20世紀90年代初，我們對150例患者作了回顧性調(diào)查，結(jié)果是全部患者不同程度的在pd臨床癥狀出現(xiàn)前體驗過患肢感覺異常，而且這種異?？梢恢背掷m(xù)下去，但與運動障礙不成平行關(guān)系，電生理檢查主要是體感，皮質(zhì)誘發(fā)電位有皮質(zhì)延擱(centre delay)和傳導延遲及潛伏期延長。

(2)不寧肢與易疲憊：除主觀感覺異常外，約1/2患者在早期曾體驗過患肢難以描述的酸，脹，麻木或疼痛等不適感，而且這種不適感多在勞累后的休息時發(fā)生或明顯，經(jīng)敲，捶打后可緩解，酷像不寧腿綜合征的表現(xiàn)，另則，部分患者的患肢易出現(xiàn)疲勞感，特別是上肢的腕關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)，下肢的踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，當勞累后這些部位可出現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)的輕微震顫，對這些癥狀開始時服用一般鎮(zhèn)痛藥可有效，數(shù)月后則無作用，此時服用多巴藥物后可出現(xiàn)明顯療效。

2.臨床期癥狀 首發(fā)癥狀存在著明顯個體差異，有報告統(tǒng)計主觀感覺異常為85%,震顫為70.5%,肌僵直或動作緩慢為19.7%,失靈巧和(或)寫字障礙為12.6%,步態(tài)障礙為11.5%,肌痛痙攣和疼痛為8.2%,精神障礙如抑郁和焦慮緊張等為4.4%,語言障礙為3.8%,全身乏力或肌無力為2.7%,流口水和面具臉各為1.6%.

(1)靜止性震顫(static tremor):常為pd首發(fā)癥狀，少數(shù)患者尤其70歲以上發(fā)病者可不出現(xiàn)震顫，其機制是受累肌群與拮抗肌群規(guī)律性，交替性不協(xié)調(diào)活動所致，早期常表現(xiàn)在肢體遠端，始于一側(cè)，以上肢的手部震顫為多見，部分患者始于下肢的膝部，當伴有旋轉(zhuǎn)的成分參與時，可出現(xiàn)拇指，示指搓丸樣震顫，震顫頻率一般在4~8hz,靜止時出現(xiàn)，大力動作時停止，緊張時加劇，睡眠時消失，經(jīng)數(shù)年后累及到同側(cè)上下肢或?qū)?cè)，嚴重者可出現(xiàn)頭部，下頜，口唇，舌，咽喉部以及四肢震顫，令患者活動一側(cè)肢體如握拳或松拳，可引起另側(cè)肢體出現(xiàn)震顫，該試驗有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微震顫，后期除靜止性震顫外，部分患者可合并動作性或姿勢性震顫。

(2)肌強直(rigidity):肌強直是pd的主要癥狀之一，主要是由于主動肌和拮抗肌均衡性張力增高所致，如果在被動運動中始終存在，則被稱之為“鉛管樣強直或張力”,若同時伴有震顫時，被動運動時可感到有齒輪樣感覺，則稱之為“齒輪樣強直或張力”,肌強直最早發(fā)生在患側(cè)的腕，踝，特別是患者勞累后，輕緩的被動運動腕，踝關(guān)節(jié)時可感到齒輪樣肌張力增高，由于肌張力的增高，可給患者帶來一系列的異常癥狀，如瞬目，咀嚼，吞咽，行走等動作減少。

以下臨床試驗有助于發(fā)現(xiàn)輕微肌強直：
①令患者運動對側(cè)肢體，被檢肢體肌強直可更明顯；
②頭墜落試驗(head dropping test):患者仰臥位，快速撤離頭下枕頭時頭常緩慢落下，而非迅速落下；
③令患者把雙肘置于桌上，使前臂與桌面成垂直位，兩臂及腕部肌肉盡量放松，正常人此時腕關(guān)節(jié)與前臂約成90°屈曲，pd患者腕關(guān)節(jié)或多或少保持伸直，儼若豎立的路標，稱為“路標現(xiàn)象”,老年患者肌強直引起關(guān)節(jié)疼痛，是肌張力增高使關(guān)節(jié)血供受阻所致。

(3)運動遲緩(bradykinesia):表現(xiàn)隨意動作減少，包括始動困難和運動遲緩，因肌張力增高，姿勢反射障礙出現(xiàn)一系列特征性運動障礙癥狀，如起床，翻身，步行和變換方向時運動遲緩，面部表情肌活動減少，常雙眼凝視，瞬目減少，呈面具臉(maskedface),手指精細動作如扣紐扣，系鞋帶等困難，書寫時字愈寫愈小，為寫字過小征(micrographia)等。

pd患者的運動緩慢或不能是致殘的主要原因，過去認為pd的運動不能是由于肌強直所致，事實上兩者并無因果關(guān)系，現(xiàn)已初步證明，pd的運動減少和不能是一個很復雜的癥狀，它主要和皮質(zhì)下錐體外系的驅(qū)動裝置功能或錐體外系下行運動激活裝置障礙有關(guān)，因為對運動不能的患者進行手術(shù)治療后，肌強直癥狀明顯改善，但其運動頻度并非像服用多巴藥物后成一致性改善。

(4)姿勢步態(tài)異常：姿勢反射障礙是帶給pd患者生活困難的主要癥狀，它僅次于運動減少或運動不能，患者四肢，軀干和頸部肌強直呈特殊屈曲體姿，頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前臂內(nèi)收，指間關(guān)節(jié)伸直，拇指對掌；下肢髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)均略呈彎曲，早期下肢拖曳，逐漸變?yōu)樾〔綉B(tài)，起步困難，起步后前沖，愈走愈快，不能及時停步或轉(zhuǎn)彎，稱之為“慌張步態(tài)” (festination),行走時上肢擺動減少或消失；轉(zhuǎn)彎時因軀干僵硬，軀干與頭部聯(lián)帶小步轉(zhuǎn)彎，與姿勢平衡障礙導致重心不穩(wěn)有關(guān)，患者害怕跌倒，遇小障礙物也要停步不前，隨疾病進展姿勢障礙加重，晚期自坐位，臥位起立困難，目前對pd患者這種固有的姿勢反射障礙的機制尚無明確解釋，有人認為該癥狀主要與蒼白球經(jīng)丘腦至皮質(zhì)的傳出環(huán)路損害有關(guān)。

(5)其他癥狀：

①反復輕敲患者眉弓上緣可誘發(fā)眨眼不止(myerson征),正常人反應不持續(xù)；可有眼瞼陣攣(閉合眼瞼輕度顫動)或眼瞼痙攣(眼瞼不自主閉合)。

②口，咽，腭肌運動障礙，使講話緩慢，語音低沉單調(diào)，流涎等，嚴重時吞咽困難。

③常見皮脂腺，汗腺分泌亢進引起脂顏(oily face),多汗，消化道蠕動障礙引起頑固性便秘，交感神經(jīng)功能障礙導致直立性低血壓等，括約肌功能不受累。

④精神癥狀以抑郁多見，可出現(xiàn)焦慮，激動，部分患者晚期出現(xiàn)輕度認知功能減退，視幻覺，通常不嚴重。

體格檢查
1、運動遲緩
（1）面部表情：醫(yī)生會讓患者靜坐休息10秒，觀察不講話和講話時的表情變化。
（2）四肢運動：醫(yī)生會讓患者進行手指拍打（患者大拇指和食指盡量打開，并以最快的速度拍打10次）、手掌運動（患者手握拳頭，同時手肘彎曲，手心面向自己，以最快的速度連續(xù)張開-握緊）、前臂回旋運動（患者手心向下，手臂向身體前方甚至，以最快的速度將手心完全轉(zhuǎn)向上面及下面10次）和腳趾拍地運動（患者以最大幅度和最快速度腳趾拍地10次），觀察速度是否變慢、幅度大小或是否越來越小、有無動作遲疑停頓。雙側(cè)均分別測試。
（3）言語：醫(yī)生會在和患者對話的過程中，評估患者是否喪失正常音量、音調(diào)和咬字清晰程度。
2、肌強直
醫(yī)生會對患者的關(guān)節(jié)進行被動運動（如彎曲患者的手臂和腿），當感受到均勻的阻力（類似彎曲軟管的感覺）時，稱為鉛管樣強直。若伴有震顫的則可在均勻增高的阻力上出現(xiàn)斷續(xù)的停頓，像齒輪的轉(zhuǎn)動，稱為齒輪樣強直。
3、姿勢步態(tài)障礙
醫(yī)生會讓患者在診室中來回行走，觀察患者的步態(tài)，包括步伐大小、速度等。
實驗室檢查
血、腦積液常規(guī)檢查：腦脊液中的高香草酸（HVA）含量可以降低，其他無異常。
影像學檢查
1、CT和MRI
患者一般無特征性改變，可用于除外其他顱腦疾病。
2、正電子發(fā)射斷層成像（PET）或單光子發(fā)射計算機斷層成像（SPECT）
可以檢測到大腦中多巴胺是否處于低水平狀態(tài)，這是帕金森病的一個重要特征，但是這兩種檢查價格昂貴，臨床上不常用。
3、經(jīng)顱超聲（TCS）
可通過耳前的聽骨窗探測黑質(zhì)回聲，可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)PD患者的黑質(zhì)回聲增強。
其他檢查
1、嗅棒測試
可發(fā)現(xiàn)早期患者的嗅覺減退。
2、心臟間碘苯甲胍（MIBG）閃爍照相術(shù)
可顯示心臟交感神經(jīng)元的功能，早期PD患者的總MIBG攝取量減少。

1.診斷依據(jù)

(1)中老年發(fā)病，緩慢進行性病程。

(2)四項主征(靜止性震顫，肌強直，運動遲緩，姿勢步態(tài)障礙)中至少具備2項，前兩項至少具備其中之一，癥狀不對稱。

(3)左旋多巴治療有效，左旋多巴試驗或阿樸嗎啡試驗陽性支持原發(fā)性pd診斷。

(4)患者無眼外肌麻痹，小腦體征，體位性低血壓，錐體系損害和肌萎縮等，pd臨床診斷與尸檢病理證實符合率為75%~80%。

2.國內(nèi)外常用的診斷與鑒別診斷標準

(1)原發(fā)性帕金森病(ipd)的診斷：王新德執(zhí)筆1984年10月全國錐體外系會議制定的標準如下：

①至少要具備下列4個典型的癥狀和體征(靜止性震顫，少動，僵直，位置反射障礙)中的2個。

②是否存在不支持診斷ipd的不典型癥狀和體征，如錐體束征，失用性步態(tài)障礙，小腦癥狀，意向性震顫，凝視麻痹，嚴重的自主神經(jīng)功能障礙，明顯的癡呆伴有輕度錐體外系癥狀。

③腦脊液中高香草酸減少，對確診早期帕金森病(pd)和特發(fā)性震顫(et),藥物性帕金森綜合征與pd是有幫助的。

一般而言，et有時與早期ipd很難鑒別，et多表現(xiàn)為手和頭部位置性和動作性震顫而無肌張力增高和少動。

(2)繼發(fā)性帕金森綜合征(spds)的診斷：

①藥物性ps(mps):藥物性ps與ipd在臨床上很難區(qū)別，重要的是依靠是否病史上有無服用抗精神病藥物史，另外，藥物性ps的癥狀兩側(cè)對稱， 有時可伴有多動癥側(cè)會先出現(xiàn)癥狀，若臨床鑒別困難時，可暫停應用抗精神病藥物，假若是藥物性，一般在數(shù)周至6個月ps癥狀即可消失。

②血管性ps(vps):該征的特點為多無震顫，常伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征(如錐體束征，假性球麻痹，情緒不穩(wěn)等),病程多呈階梯樣進展，l-多巴制劑治療一般無效。

(3)癥狀性帕金森病綜合征(異質(zhì)性系統(tǒng)變性)的診斷：

①進行性核上性變性：有時與帕金森病很難鑒別，進行性核上性麻痹的臨床特點主要為動作減少，頸部強直并稍后仰及假性延髓麻痹和向上凝視麻痹。

②橄欖腦橋小腦萎縮：原發(fā)性帕金森病應與本病進行鑒別，橄欖腦橋小腦變性臨床也可表現(xiàn)為少動，強直，甚至靜止性震顫，但多同時有共濟失調(diào)等小腦癥狀，CT檢查亦可見特征性的改變，血谷氨酸脫羧酶活力減低。

③紋狀體黑質(zhì)變性：本病與原發(fā)性帕金森病很想象，臨床上很難鑒別，主要依靠病理診斷，若臨床上l-多巴治療無效時，應考慮紋狀體黑質(zhì)變性可能。

④shy-drager位置性低血壓綜合征：臨床表現(xiàn)為位置性低血壓，大小便失禁，無汗，肢體遠端小肌肉萎縮等，有時也可伴有帕金森病綜合征，若臨床發(fā)現(xiàn)患者有帕金森病綜合征和輕度自主神經(jīng)障礙癥狀，就需要與原發(fā)性帕金森病鑒別。

⑤癡呆：癡呆伴有帕金森綜合征不罕見，
a.alzheimer?。和砥赼lzheimer病除癡呆外，尚有錐體外系癥狀，如少動，強直和口面多動，另外由于帕金森病甚至早期也可伴有癡呆，因此需依靠隨訪對兩者進行鑒別；
b.正常顱壓腦積水：本病表現(xiàn)為步態(tài)障礙，尿失禁和癡呆，有時也可出現(xiàn)帕金森病的癥狀，如少動，強直，和靜止性震顫等，CT檢查對鑒別有幫助，放射性核素腦池造影對診斷正常顱壓腦積水也有重要意義。

⑥遺傳變性疾?。?br/>a.蒼白球-黑質(zhì)色素變性病(hallervorden-spatz disease)。
b.huntinton舞蹈病。

c.lubag(x-連肌張力失常-pds)。
d.線粒體細胞病伴紋狀體壞死。
e.神經(jīng)棘紅細胞增多癥(β-脂蛋白缺乏癥)。

f.肝豆狀核變性(wilson病)。

原發(fā)性pd在這些臨床類型中占總數(shù)75%~80%;繼發(fā)性(或癥狀性)pd相對少見；遺傳變性病與帕金森疊加綜合征占10%~15%。對大多數(shù)已有明顯的動作緩慢，減少，肌強直，震顫的中老年患者均會被考慮到ipd,而對那些早期或癥狀不典型的病例有時確會被誤診，為此，takahashi等(1992)和calne等(1992)提出原發(fā)性帕金森病(ipd)早期診斷的必要條件和刪除條件的初步標準。

鑒別診斷

特發(fā)性pd須與家族性pd,parkinson綜合征鑒別，早期不典型病例須與遺傳病或變性病伴parkinson綜合征鑒別。

1.家族性pd 約占10%,為不完全外顯率常染色體顯性遺傳，可用dna印跡技術(shù)，pcr和dna序列分析等，檢測α-突觸核蛋白基因，parkin基因突變，易感基因分析如細胞色素p450-2d6基因突變等。

2.parkinson綜合征 有明確病因，繼發(fā)于藥物，感染，中毒，腦卒中和外傷等。

(1)腦炎后parkinson綜合征：20世紀上半葉流行的昏睡性(von economo)腦炎常遺留帕金森綜合征，目前罕見。

(2)藥物或中毒性parkinson綜合征：神經(jīng)安定劑(酚噻嗪類及丁酰苯類),利血平，胃復安，α-甲基多巴，鋰，氟桂嗪等可導致帕金森綜合征；mptp,錳塵，co,二硫化碳中毒或焊接煙塵亦可引起。

(3)動脈硬化性parkinson綜合征：多發(fā)性腦梗死偶導致parkinson綜合征，患者有高血壓，動脈硬化及腦卒中史，假性球麻痹，病理征和神經(jīng)影像學檢查可提供證據(jù)。

(4)外傷性如拳擊性腦病，其他如甲狀腺功能減退，肝腦變性，腦瘤和正常壓力性腦積水等可導致parkinson綜合征。

3.遺傳病伴parkinson綜合征

(1)彌散性路易體病(diffuse lewis body disease,dlbd):多見于60~80歲，癡呆，幻覺，帕金森綜合征運動障礙為臨床特征，癡呆早期出現(xiàn)，進展迅速，可有肌陣攣，左旋多巴反應不佳，但副作用極敏感。

(2)肝豆狀核變性(wilson病):可引起帕金森綜合征，青少年發(fā)病，一或兩側(cè)上肢粗大震顫，肌強直，動作緩慢或不自主運動，肝損害和角膜k-f環(huán)，血清銅，銅藍蛋白，銅氧化酶活性降低，尿銅增加等。

(3)亨廷頓(huntington)?。哼\動障礙以肌強直，運動減少為主，易誤診為pd.

4.變性病伴parkinson綜合征

(1)多系統(tǒng)萎縮(msa):累及基底節(jié)，腦橋，橄欖，小腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)，可有pd樣癥狀，對左旋多巴不敏感。包括：紋狀體黑質(zhì)變性(snd),表現(xiàn)運動遲緩，肌強直，可有錐體系，小腦和自主神經(jīng)癥狀，震顫不明顯， shy-drager綜合征(sds),自主神經(jīng)癥狀突出，直立性低血壓，無汗，排尿障礙和陽萎，以及錐體束，下運動神經(jīng)元和小腦體征等，橄欖腦橋小腦萎縮(opca),小腦及錐體系癥狀突出，MRI顯示小腦和腦干萎縮。

(2)進行性核上性麻痹(psp):可有運動遲緩和肌強直，早期姿勢步態(tài)不穩(wěn)和跌倒，垂直凝視不能，伴額顳癡呆，假性球麻痹，構(gòu)音障礙及錐體束征，震顫不明顯，左旋多巴反應差。

(3)皮質(zhì)基底節(jié)變性(cbgd):表現(xiàn)肌強直，運動遲緩，姿勢不穩(wěn)，肌張力障礙和肌陣攣等，可有皮質(zhì)復合感覺缺失，一側(cè)肢體忽略，失用，失語和癡呆等皮質(zhì)損害癥狀，眼球活動障礙和病理征，左旋多巴治療無效。

(4)alzheimer病伴parkinson綜合征。

(5)抑郁癥：可有表情貧乏，言語單調(diào)，自主運動減少，pd患者常并存，抑郁癥無肌強直和震顫，抗抑郁藥試驗治療可能有助于鑒別。

(6)特發(fā)性震顫：多早年起病，姿勢性或動作性震顫，影響頭部引起點頭或搖晃，pd典型影響面部，口唇，本病無肌強直和運動遲緩，約1/3的患者有家族史，飲酒或服心得安震顫明顯減輕。

1.pd早期治療

pd早期黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)存留的da神經(jīng)元可代償?shù)卦黾觗a合成，推薦采用理療(按摩、水療)和體育療法(關(guān)節(jié)活動、步行、平衡及語言鍛煉、面部表情肌操練)等，爭取患者家屬配合，鼓勵患者多主動運動，盡量推遲藥物治療時間。若疾病影響患者日常生活和工作，需藥物治療。

2.藥物治療

pd目前仍以藥物治療為主，恢復紋狀體da與ach遞質(zhì)系統(tǒng)平衡，應用抗膽堿能和改善da遞質(zhì)功能藥物，改善癥狀，不能阻止病情發(fā)展。

用藥原則：

①從小劑量開始，緩慢遞增，盡量用較小劑量取得滿意療效；

②治療方案個體化，根據(jù)患者年齡、癥狀類型和程度、就業(yè)情況、藥物價格和經(jīng)濟承受能力等選擇藥物；

③不應盲目加用藥物，不宜突然停藥，需終生服用；

④pd藥物治療復雜，近年來推出的輔助藥物dr激動藥、mao-b抑制劑、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(comt)等，與復方多巴合用可增強療效、減輕癥狀波動、降低復方多巴劑量，單獨使用療效不理想，應權(quán)衡利弊，適當選擇聯(lián)合用藥。

(1)抗膽堿能藥：對震顫和強直有效，對運動遲緩療效較差，適于震顫明顯年齡較輕患者。常用安坦(artane)1~2mg口服，3次/d;開馬君 (kemadrin)2.5mg口服，3次/d,逐漸增至20~30mg/d.其他如苯甲托品(cogentin)、環(huán)戊丙醇(cycrimine)、安克痙(akineton)等，作用與安坦相似。副作用包括口干、視物模糊、便秘和排尿困難，嚴重者有幻覺、妄想。青光眼及前列腺肥大患者禁用，可影響記憶功能，老年患者慎用。

(2)金剛烷胺(amantadine):促進da在神經(jīng)末梢釋放，阻止再攝取，并有抗膽堿能作用，是谷氨酸拮抗藥，可能有神經(jīng)保護作用，可輕度改善少動、強直和震顫等，早期可單獨或與安坦合用。起始劑量50mg,2~3次/d,1周后增至100mg,2~3次/d,一般不超過300mg/d,老年人不超過200mg/d.藥效可維持數(shù)月至1年。副作用較少，如不安、意識模糊、下肢網(wǎng)狀青斑、踝部水腫和心律失常等，腎功能不全、癲癇、嚴重胃潰瘍和肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。也可用其衍生物鹽酸美金剛烷(memantine hydrochloride).

(3)左旋多巴(l-dopa)及復方左旋多巴：l-dopa是治療pd有效藥物或金指標。作為da前體可透過血腦屏障，被腦da能神經(jīng)元攝取后脫羧變?yōu)閐a,改善癥狀，對運動減少有特殊療效。由于95%以上的l-dopa在外周脫羧成為da,僅約1%通過bbb進入腦內(nèi)，為減少外周副作用，增強療效，多用l-dopa與外周多巴脫羧酶抑制劑(dci)按4∶1制成的復方制劑(復方l-dopa),用量較l-dopa減少3/4。

復方l-dopa劑型：包括標準片、控釋片、水溶片等。標準片如美多巴(madopar)和帕金寧(sinemet):
①madopar由l- dopa與芐絲肼按4∶1組成，美多巴250為l-dopa 200mg+芐絲肼50mg,美多巴125為l-dopa100mg+芐絲肼25mg;國產(chǎn)多巴絲肼膠囊成分與美多巴相同；
②帕金寧(sinemet 250和sinemet 125)由l-dopa與卡別多巴按4∶1組成。

控釋劑包括兩種：

①息寧控釋片(sinemet cr):l-dopa 200mg+卡別多巴50mg,制劑中加用單層分子基質(zhì)結(jié)構(gòu)，藥物不斷溶釋，達到緩釋效果，口服后120~150min達到血漿峰值濃度；片中間有刻痕，可分為半片服用，保持緩釋特性；

②美多巴液體動力平衡系統(tǒng)(madopar-hbs):l-dopa 100mg+芐絲肼25mg及特殊賦形劑組成，膠囊溶解時藥物基質(zhì)表面形成水化層，通過彌散作用逐漸釋放。

水溶片有彌散型美多巴(madopar dispersible),劑量為125mg,由l-dopa 100mg+芐絲肼25mg組成。其特點易在水中溶解，便于口服，吸收迅速，很快達到治療閾值濃度，使處于“關(guān)閉”狀態(tài)的pd患者在短時間內(nèi)(10min 左右)迅速改善癥狀，且作用維持時間與標準片基本相同。該劑型適用于有吞咽障礙或置鼻飼管、清晨運動不能、“開”期延遲、下午“關(guān)”期延長、劑末肌張力障礙的pd患者。

用藥時機：何時開始復方l-dopa治療尚有爭議，長期用藥會產(chǎn)生療效減退、癥狀波動及運動障礙等并發(fā)癥。一般應根據(jù)患者年齡、工作性質(zhì)、疾病類型等決定用藥。年輕患者可適當推遲使用，早期盡量用其他抗pd藥，患者因職業(yè)要求不得不用l-dopa時應與其他藥物合用，減少復方l-dopa劑量。年老患者可早期選用l-dopa,因發(fā)生運動并發(fā)癥機會相對較少，對合并用藥耐受性差。

用藥方法：從小劑量開始，根據(jù)病情逐漸增量，用最低有效量維持。

①標準片：復方l-dopa開始用62.5mg(1/4片),2~3次/d,根據(jù)需要逐漸增至125mg,3~4次/d;最大劑量不超過250mg,3~4次/d;空腹(餐前1h或餐后2h)用藥療效好；

②控釋片：優(yōu)點是減少服藥次數(shù)，有效血藥濃度穩(wěn)定，作用時間長，可控制癥狀波動；缺點是生物利用度較低，起效緩慢，標準片轉(zhuǎn)換成為控釋片時每天劑量應相應增加并提前服用；適于伴癥狀波動或早期輕癥患者；

③水溶片：易在水中溶解，吸收迅速，10min起效，作用維持時間與標準片相同，適于吞咽障礙、清晨運動不能、“開關(guān)”現(xiàn)象和劑末肌張力障礙患者。

副作用：周圍性副作用常見惡心、嘔吐、低血壓和心律失常(偶見)等，用藥后可逐漸適應，餐后服藥、加用嗎叮啉可減輕消化道癥狀。中樞性副作用包括癥狀波動、運動障礙和精神癥狀等，癥狀波動和運動障礙是常見的遠期并發(fā)癥，多在用藥4~5年后出現(xiàn)。閉角型青光眼、精神病患者禁用。

(4)da受體激動藥：da包括五種類型受體，d1r和d2r亞型與pd治療關(guān)系密切。dr激動藥共同作用特點是：
①直接刺激紋狀體突觸后dr,不依賴于ddc將l-dopa轉(zhuǎn)化為da發(fā)揮效應；
②血漿半衰期(較復方多巴)長；
③可能對黑質(zhì)da能神經(jīng)元有保護作用。早期dr激動藥與復方多巴合用，不僅能提高療效，減少復方多巴用量，且可減少或避免癥狀波動或運動障礙發(fā)生。

適應證：pd后期患者用復方多巴治療產(chǎn)生癥狀波動或運動障礙，加用dr激動藥可減輕或消除癥狀，減少復方多巴用量。疾病后期因黑質(zhì)紋狀體da能系統(tǒng)缺乏ddc,不能把外源性l-dopa脫羧轉(zhuǎn)化為da,用復方多巴完全無效，用dr激動藥可能有效。單用da受體激動藥療效不佳，一般主張與復方l- dopa合用，發(fā)病年齡輕的早期患者可單獨應用。應從小劑量開始，漸增量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)副作用。副作用與復方l-dopa相似，癥狀波動和運動障礙發(fā)生率低，體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率較高。

常用制劑：主要是溴隱亭、培高利特。

①溴隱亭(bromocriptine):激活d2受體，開始0.625mg/d,每隔3~5天增加0.625mg,通常治療劑量7.5~15mg /d,分3次服；副作用與左旋多巴類似，錯覺和幻覺常見，精神病史患者禁用，相對禁忌證包括近期心肌梗死、嚴重周圍血管病和活動性消化性潰瘍等；

②培高利特(pergolide):激活d1和d2兩類受體，開始0.025mg/d,每隔5天增加0.025mg,一般有效劑量 0.375~1.5mg/d,最大不超過2.0mg/d,1~3h達血漿峰值濃度，半衰期較長(平均30h),較溴隱亭抗pd作用稍強，作用時間亦長，溴隱亭治療無效時改用培高利特可能有效；

③泰舒達緩釋片(trastal sr):化學成分為吡貝地爾，是選擇性d2/d3多巴胺受體激動藥，劑量為150~250mg/d,對中腦-皮質(zhì)和邊緣葉通路d3r有激動效應，改善震顫作用明顯，對強直和少動也有作用；

④麥角乙脲(lisuride):具有較強選擇性d2r激動作用，對d1r作用很弱，從小劑量開始，0.05~0.1mg/d,逐漸增量，平均有效劑量為2.4~4.8mg/d;按作用-劑量比，作用較溴隱亭強10~20倍，半衰期短(平均2.2h),作用時間短，為水溶性，可靜脈或皮下輸注泵應用，用于復方多巴治療出現(xiàn)明顯“開-關(guān)”現(xiàn)象；

⑤阿樸嗎啡(apomorphine):d1和d2r激動藥，可顯著減少“關(guān)期”狀態(tài)，對癥狀波動，尤其“開-關(guān)”現(xiàn)象和肌張力障礙有明顯療效，采取筆式注射法給藥后5~15min起效，有效作用時間60min,每次給藥0.5~2mg,每天可用多次，便攜式微泵皮下持續(xù)灌注法可使患者每天保持良好運動功能；也可經(jīng)鼻腔給藥，但長期用藥可刺激鼻黏膜；

⑥卡麥角林(cabaser):是所有dr激動藥中半衰期最長(70h),作用時間最長，適于pd后期長期應用復方多巴產(chǎn)生癥狀波動和運動障礙患者，有效劑量2~10mg/d,平均4mg/d,只需1次/d,較方便；

⑦普拉克索(pramipexole,0.125mg,3次/d,逐漸加量至0.5~1.0mg,3次/d)和羅吡尼洛 (ropinirole,0.25mg,3次/d,逐漸加量至2~4mg,3次/d),均非麥角衍生物，無麥角副作用，用于早期或進展期pd,癥狀波動和運動障礙發(fā)生率低，常見意識模糊、幻覺及直立性低血壓。

(5)單胺氧化酶b(mao-b)抑制劑：抑制神經(jīng)元內(nèi)da分解，增加腦內(nèi)da含量。合用復方l-dopa有協(xié)同作用，減少l-dopa約1/4用量，延緩開關(guān)現(xiàn)象，有神經(jīng)保護作用。常用思吉寧(selegiline)即丙炔苯丙胺(deprenyl)2.5~5mg,2次/d,宜早、午服用，傍晚服用可引起失眠。副作用有口干、胃納少和體位性低血壓等，胃潰瘍患者慎用。lazabemide(ro19-6327)亦系mao-b抑制劑，目前臨床應用報道不多。

有學者主張此類藥與維生素E合用，稱data-top方案(deprenyl and tocopherol antioxidation therapy of parkinsonism),作為神經(jīng)保護劑用于早期輕癥患者，可能延緩疾病進展。維生素E是天然自由基清除劑，有抗氧化作用，pd早期尤其未經(jīng)治療患者用維生素E與丙炔苯丙胺可能減緩黑質(zhì)細胞變性、延緩疾病進展。近年國外有人提倡丙炔苯丙胺2.5mg口服，1次/d,漸加至2.5mg,2次/d,再加至 5mg,2次/d;同時服用維生素E 2000u,1次/d.但目前對此方案仍有爭議，須繼續(xù)觀察評價。

(6)兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(comt)抑制劑：抑制l-dopa外周代謝，維持l-dopa穩(wěn)定血漿濃度，加速通過bbb,阻止腦膠質(zhì)細胞內(nèi) da降解，增加腦內(nèi)da含量。與美多巴或息寧合用增強后者療效，減少癥狀波動反應，單獨使用無效。副作用可有腹瀉、頭痛、多汗、口干、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛、尿色變淺等，用藥期間須監(jiān)測肝功能。

常用制劑：

①托可朋(tolcapone):亦名答是美(tasmar),100~200mg口服，3次/d,副作用有腹瀉、意識模糊、運動障礙和轉(zhuǎn)氨酶升高等，應注意肝臟毒副作用；具有周圍和中樞comt抑制作用，臨床試驗顯示，應用復方多巴療效減退的69例pd加用托可朋100~150mg,3次/d,療程6個月，有效率98.5%,無明顯毒副作用，可與復方多巴和mao-b抑制劑合用；

②恩他卡朋(entacapone):亦名珂丹(comtan),是周圍comt抑制劑，100~200mg口服，5次/d為宜，與托可朋不同的是迄今無嚴重肝功能損害報道。

(7)興奮性氨基酸(eaa)受體拮抗藥及釋放抑制劑：eaa可損害黑質(zhì)細胞，抑制劑有神經(jīng)保護作用，可增強l-dopa作用。但目前尚無臨床有效治療的報道。

(8)鐵螯合劑：pd患者黑質(zhì)fe2 濃度明顯增加，鐵蛋白含量顯著減少。給予鐵螯合劑可降低fe2 濃度，減少氧化反應。目前常用21-氨基類固醇(21-aminosteroide),可通過血腦屏障與fe2 結(jié)合，抑制脂質(zhì)過氧化，對黑質(zhì)細胞有保護效應。

(9)神經(jīng)營養(yǎng)因子(neurotrophic factors):對神經(jīng)元發(fā)育、分化及存活起重要作用，選擇性作用于da能神經(jīng)元的神經(jīng)營養(yǎng)因子有助于pd防治。神經(jīng)營養(yǎng)因子包括酸性及堿性成纖維細胞生長因子(afgf、bfgf)、上皮生長因子(egf)、睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子(cntf)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(bdnf)、膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子 (gdnf)及neurturin等。gdnf和neurturin對中腦da能神經(jīng)元特異性強。

(10)中藥或針灸對pd治療有一定的輔佐作用，需與西藥合用，單用療效不理想。

3.外科治療
立體定向手術(shù)治療pd始于20世紀40年代，近年來隨著微電極引導定向技術(shù)的發(fā)展，利用微電極記錄和分析細胞放電特征，可精確定位引起震顫和肌強直的神經(jīng)元，達到細胞功能定位，可顯著提高手術(shù)療效和安全性。手術(shù)可糾正基底節(jié)過高的抑制性輸出，適應證為藥物治療失效、不能耐受或出現(xiàn)運動障礙(異動癥) 的患者，年齡較輕，癥狀以震顫、強直為主且偏于一側(cè)者效果較好，術(shù)后仍需用藥物治療。

(1)蒼白球毀損術(shù)(pallidotomy):近年來隨著微電極引導定向技術(shù)的發(fā)展，使定位精確度達到0.1mm,進入到細胞水平，達到準確功能定位，確定電極與蒼白球各結(jié)構(gòu)及相鄰視束和內(nèi)囊的關(guān)系，有助于尋找引起震顫和肌張力增高的神經(jīng)元。用此法確定靶點，手術(shù)效果較好，改善pd運動癥狀，尤其運動遲緩，很少產(chǎn)生視覺受損等并發(fā)癥。

(2)丘腦毀損術(shù)：是用立體定向手術(shù)破壞一側(cè)丘腦腹外側(cè)核、豆狀襻及丘腦底核，對pd的震顫療效較好，最佳適應證是單側(cè)嚴重震顫。單側(cè)丘腦毀損術(shù)并發(fā)癥較少，雙側(cè)毀損術(shù)可引起言語障礙、吞咽困難及精神障礙等并發(fā)癥，不主張采用。

(3)深部腦刺激療法(deep brain stimulation,dbs):是將高頻微電極刺激裝置植入pd患者手術(shù)靶點，高頻電刺激產(chǎn)生的電壓和頻率高于病變神經(jīng)元產(chǎn)生的電壓和頻率，從而起到抑制作用。dbs優(yōu)點是定位準確、損傷范圍小、并發(fā)癥少、安全性高和療效持久等，缺點是費用昂貴。美國fda已批準臨床應用dbs治療pd.
(4)立體定向放射治療(γ-刀，x-刀):利用立體定向原理，用計算機精確計算靶點，一次大劑量窄束高能射線精確地聚焦破壞靶點，靶點外正常組織受劑量極小。射線包括60鈷(60co)產(chǎn)生的γ-射線(γ-刀)及直線加速器產(chǎn)生的x射線(x-刀)。適應證與立體定向毀損術(shù)相同，但療效不如后者，副作用較多，目前不推薦使用。

4.細胞移植及基因治療

細胞移植是將自體腎上腺髓質(zhì)或異體胚胎中腦黑質(zhì)細胞移植到患者紋狀體，糾正da遞質(zhì)缺乏，改善pd運動癥狀。酪氨酸羥化酶(th)和神經(jīng)營養(yǎng)因子基因治療正在探索中，是有前景的新療法。將外源th基因通過exvivo或invivo途徑導入動物或患者腦內(nèi)，導入的基因經(jīng)轉(zhuǎn)錄、翻譯合成th,促使形成 da.目前存在供體來源困難、遠期療效不肯定及免疫排斥等問題。

5.康復治療

對患者進行語言、進食、行走及各種日常生活訓練和指導，對改善生活質(zhì)量十分重要。晚期臥床者應加強護理，減少并發(fā)癥發(fā)生?？祻桶ㄕZ音語調(diào)訓練，面肌鍛煉，手部、四肢及軀干鍛煉，松弛呼吸肌鍛煉，步態(tài)及平衡鍛煉，姿勢恢復鍛煉等。

首先護理要點之一是防止跌倒，晚期帕金森病患者獨自活動能力極差，平衡能力減退明顯，非常容易出現(xiàn)跌倒，所以家里要盡量保證寬敞、整潔，地上沒有雜亂物品和各種障礙物，廚房、廁所要保證干燥、避免濕滑，家里光線不好的要保證明亮度，起床、上廁所時要注意家人陪護，有條件的床旁要安置床檔，防止夜間翻身時墜落到床下。
第二晚期帕金森病患者會出現(xiàn)吞咽困難、吃飯喝水時嗆咳，加上晚期帕金森病患者大多長期臥床、起床活動明顯減少，非常容易出現(xiàn)反復的肺部感染，這是非常致命的，甚至是很多帕金森病患者最終死亡的直接原因，護理主要是家人喂養(yǎng)時休息多以半流食為主，什么叫半流食？打個比方，大米飯叫做固態(tài)飲食，稀飯叫做流食，芝麻糊這種半固態(tài)的就叫半流食，因為半流食相對而言既好吞咽又不太容易嗆咳，相對容易避免嗆咳，反復嗆咳容易把食物殘渣嗆到肺部，導致肺部感染，危及生命。

1.防止腦動脈硬化是防止帕金森病的根本措施。因此，要認真治療高血壓、高血糖、高血脂。

2.盡量少接觸有毒有害的化學物質(zhì)，尤其是對中樞神經(jīng)有損害的物質(zhì)，如：一氧化碳、二氧化碳、錳、汞、有機殺蟲劑等。

3.老年慎用奮乃靜氯丙嗪、利血平等易引起震顫麻痹的藥物。

4.注重體育鍛煉和腦力勞動，以延緩腦細胞衰老。

5.有帕金森病先兆者應早診斷、早治療。