嬰幼兒

無(wú)傳染性

【臨床表現(xiàn)】外表呈支性，外生殖器呈女性型。于青春期出現(xiàn)女性第二性征，乳房發(fā)育，但乳房組織少，乳頭稍小、乳暈淡、明毛、腋毛稀少，子宮及輸卵管未形成，陰道呈盲端或短淺，原發(fā)性不孕，閉經(jīng)。睪丸常未下降，仍在腹腔中，或不完全下降，則位于大陰唇或腹股溝處，睪丸外觀(guān)尚正常。但青春期后不再成熟，呈幼稚型，曲細(xì)糖管減少，無(wú)精子生成。男性假兩性畸形病人核型46,xy,外陰部從呈女性表現(xiàn)到部分男性化，呈x連鎖隱性遺傳。quigley則根據(jù)外陰的嚴(yán)重程度將ais分成七級(jí)。
①完全性ais:它的發(fā)生率在出生男嬰中約為1/20000.外陰部表現(xiàn)為女性，常被當(dāng)女孩撫養(yǎng)。有盲端陰道，但子宮缺如，在1/3的病人中可以發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)輸卵管殘留，常伴隱睪，而在腹股溝的隱睪常被當(dāng)作疝就診(可達(dá)ais的1%~2%).青春期有乳房發(fā)育，女性體形，但沒(méi)有月經(jīng)，性毛缺如。除性腺外，內(nèi)生殖器官缺失。完全性ais需和其他類(lèi)型的男性假兩性畸形同時(shí)有完全女性化表現(xiàn)疾病者鑒別，如swyer綜合征，含lh受體缺失的leydig細(xì)胞發(fā)育不全，17-酮類(lèi)固醇還原酶缺乏。關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)是這些疾病的tt水平低，且在青春期前用hcg,不會(huì)引起tt水平變化。由于隱睪的存在，其睪丸腫瘤的發(fā)病率較高，因此若確證有隱睪，或有疝氣形成，應(yīng)考慮手術(shù)切除。
②不完全性ais:這類(lèi)疾病臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，重的完全似女性表現(xiàn)，另一部分病人可以有女性表現(xiàn)但有陰蒂肥大或/和輕度陰唇融合，較輕的病人可以?xún)H表現(xiàn)為單純尿道下裂，不育，乳房增大等。午非管的發(fā)育也受到不同程度的影響。青春期時(shí)，患者可以有男性化表現(xiàn)，也可以有女性化表現(xiàn)，這取決于個(gè)體的激素環(huán)境。
③reifenstein綜合征：本病其實(shí)是不完全性ais的一種，但其外陰部發(fā)育有部分男性化，主要表現(xiàn)為小陰莖，會(huì)陰型尿道下裂，隱睪；睪丸小，精子發(fā)育不完全。常見(jiàn)有腋毛和陰毛，但面毛非常少；一些患者午非管發(fā)育有缺陷，如輸精管發(fā)育不全或缺失。
④不育男性綜合征：它是ar最常見(jiàn)的疾病，約占整個(gè)原發(fā)性無(wú)精癥的1/5.它的一個(gè)顯著特點(diǎn)就是無(wú)精癥，相應(yīng)的表現(xiàn)可以是男性，可以外在表現(xiàn)正常，午非管正常。下面介紹常見(jiàn)的3類(lèi)疾病。{一)先天性腎上腺皮質(zhì)增生睪酮的合成是在多種酶的作用下，從膽固醇類(lèi)物質(zhì)逐步合成的。先天性腎上腺皮質(zhì)增生可由于各種酶的缺乏引起的。
(二)雄激素抵抗綜合征(androngen resistencesyndrome)雄激素抵抗是指由于雄激素受體和配體結(jié)合異?；蚴荏w后信號(hào)傳導(dǎo)的異常導(dǎo)致雄激素的作用得不到充分發(fā)揮所引起的一組臨床綜合征。
(三)5α-還原酶缺乏癥5α-還原酶是一種位于細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)質(zhì)膜上的蛋白質(zhì)，它主要催化類(lèi)固醇激素△4,5-雙健的加氫還原反應(yīng)，并且在反應(yīng)中將其中的一個(gè)氫原子加成在c5的α位上。目前已知，在人和大鼠體內(nèi)，至少存在著兩種5α還原酶的同工爵，即5α-還原酶1型和2型。在人體內(nèi)其主要生理作用，尤其是在男性外生殖器的性分化和前列腺發(fā)育過(guò)程中起決定性作用的，使5α-還原酶2型。5α-還原酶2型同工酶活性異常。臨床上表現(xiàn)為一種男性假兩性畸形。最初根據(jù)其直觀(guān)的臨床表現(xiàn)特征稱(chēng)之為假陰道、會(huì)陰陰囊尿道下裂癥(pseudo-vaginal perineoscrotal hypospadias);隨著對(duì)其研究的不斷深入，又曾一度稱(chēng)為家族性不完全性男性假兩性畸形2型(familial incomplete male pseudohermaphro-ditism type 2),5α-還原酶缺乏癥(5α-reductase defi-ciecy);現(xiàn)已明了，此癥患者體內(nèi)5α-還原酶1型同工酶活性完全正常，而是因2型同工酶活性異常所致。因此，目前直接將此癥命名為5α-還原酶2型缺乏癥(5α-reductase 2 deficiecy).

【診斷】臨床上以睪丸女性化綜合征為多見(jiàn)。
(1)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)家族中有無(wú)類(lèi)似畸形病史。
(2)詳細(xì)全身體格檢查，特別是內(nèi)外生殖器和腹股溝部的檢查。
(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：性染色質(zhì)檢查口腔粘膜y染色質(zhì)陽(yáng)性，檢查外周血染色體核型為46,xy,無(wú)染色體異常。嬰兒期診斷非常難，特別是在一些男性化充分的病人中，直至青春期因?yàn)闊o(wú)面毛，無(wú)聲音改變，乳房增大時(shí)才會(huì)有所警覺(jué)。ar缺失的診斷主要有三個(gè)：ar蛋白(又稱(chēng)ar結(jié)合)、ar mrna和ar基因本身。ar蛋白主要是測(cè)定生殖皮膚培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞的ar結(jié)合活性，這對(duì)發(fā)現(xiàn)配體結(jié)合區(qū)的基因突變很有用，測(cè)定的方法包括放射標(biāo)記的雄激素和培養(yǎng)的纖維母細(xì)胞的混合，放射活性的測(cè)定，ar蛋白的測(cè)定(western方法測(cè)定)等。而arnrrna的測(cè)定則采用northern印跡法或si核酸酶保護(hù)法，ar基因較大缺失可采用southem印跡法，而較小的改變?nèi)?-4堿基的插入或丟失，單個(gè)堿基突變可采用單鏈形態(tài)多態(tài)性(single strand conformational polymorphism,sscp)等加以發(fā)現(xiàn)，而隨著自動(dòng)dna測(cè)序儀的運(yùn)用，將大大的縮短整個(gè)診斷過(guò)程所需的時(shí)間。臨床表現(xiàn)大同小異，病因的查清需借助實(shí)驗(yàn)室手段。首先，5α-還原酶Ⅱ型酶的缺陷，可以通過(guò)分子生物學(xué)的手段加以檢測(cè)，方法見(jiàn)ais診斷。其次，臨床tt等的檢測(cè)非常重要，tt值正常，hcg刺激的tt和dht之比大于17,尿還原睪酮和尿雄酮比率增高等均有助于診斷。

【治療】治療原則首先是性別的確定，然后是依據(jù)性別進(jìn)行相應(yīng)治療。由于男性假兩性畸形，絕大多部分初始以女性撫養(yǎng)居多。如果需要，同時(shí)對(duì)外陰作相應(yīng)整形手術(shù)。對(duì)于病因是5α-還原酶缺乏，但以男性撫養(yǎng)的小孩，可在嬰幼兒時(shí)用dht促使其陰莖生長(zhǎng)。若為睪丸女性化者，其內(nèi)生殖器常發(fā)育不全而外生殖器呈女性。睪丸常位于陰唇或腹股溝處或在腹腔中，此種患者不育，可手術(shù)切除睪丸后輔以雌激素治療。如陰道短淺或呈盲端則可在結(jié)婚前后行陰道成形術(shù)，睪丸應(yīng)在青春期前切除，因發(fā)育不全睪丸在青春期后易惡變。對(duì)于引起腎上腺功能不全的疾病，可以在有指征時(shí)加用糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素。對(duì)于ar dna結(jié)合和配體結(jié)合區(qū)域突變的病人和部分不完全ais的病人，可以采用雄激素替代治療。由于有y染色體的存在，其生殖腺患惡性腫瘤的幾率較大，如ais的累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)率可達(dá)30%,對(duì)于這些病人要密切隨訪(fǎng)，在青春期前未發(fā)現(xiàn)生殖系腫瘤，那么最好保留生殖腺直至青春期發(fā)育，然后再切除。如果青春期前有生殖腺腫瘤，那么手術(shù)切除，在青春期時(shí)若是女性撫養(yǎng)，加用雌激素替代療法。