【診斷檢查】(一)詢問病史引起縱隔移位的病變眾多，影像學(xué)上相同的改變可提示一組疾病，因此詳細(xì)詢問病史有助于全面搜集臨床資料，作為鑒別診斷的基礎(chǔ)。詢問時應(yīng)注意如下幾個問題：患者的年齡性別、起病急緩、職業(yè)環(huán)境、基礎(chǔ)疾病、主要癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀等。
1.年齡性別 如患者為嬰幼兒、兒童，應(yīng)注意支氣管異物，特別是有呼吸道嗆咳史的病人，嬰幼兒、兒童患者還應(yīng)注意某些支氣管和肺組織的先天性疾??；青壯年多見于結(jié)核引起的肺不張、結(jié)核性胸膜炎；而大量惡性胸腔積液、肺纖維化等則多見于老年人；自發(fā)性氣胸更好發(fā)于青年男性。
2.起病急緩 大面積壓縮的氣胸、支氣管異物往往起病急，突然產(chǎn)生癥狀。慢性起病者多為肺結(jié)核引起的肺不張、肺部腫瘤、胸腔積液等。
3.體位 患者的體位變換對診斷具有一定的提示作用：如一側(cè)大量胸腔積液喜患側(cè)臥位，~側(cè)大量氣胸者易取患側(cè)向上臥位。
4.職業(yè)環(huán)境 接觸某些特殊的化學(xué)物質(zhì)易誘發(fā)各種腫瘤性病變，環(huán)境污染、接觸毒性物質(zhì)應(yīng)考慮它也是導(dǎo)致肺纖維化的誘因之一。
5.基礎(chǔ)疾病 近期有肺部手術(shù)者，如肺葉肺段切除術(shù)，可引起術(shù)后縱隔器官移位；既往有慢性阻塞性肺病、陳舊性肺結(jié)核等肺部疾患病史的患者。發(fā)生肺部占位性病變的幾率增加。
(二)體格檢查1.視診(1)胸廓異常：縱隔移位者如伴一側(cè)胸廓飽滿，可見于大量胸腔積液、大面積壓縮的氣胸病變；一側(cè)胸廓明顯塌陷，提示各種原因引起的肺不張、肺葉肺段切除術(shù)后等。
(2)胸壁靜脈曲張；可見于肺部腫瘤壓迫引起的縱隔移位，導(dǎo)致上腔靜脈阻塞綜合征。
2.觸診(1)氣管偏移：氣管偏向健側(cè)可見于胸腔積液、氣胸、液氣胸等疾??；氣管向患側(cè)偏移提示肺不張、肺切除術(shù)后等，(2)皮下握雪感：常提示皮下氣腫的存在，見于氣胸、縱隔氣腫患者。
(3)胸廓擴(kuò)張度：上述提及的疾病都可出現(xiàn)患側(cè)擴(kuò)張度減弱。
(4)語音語顫：胸腔積液、氣胸、肺不張、支氣管腫瘤等導(dǎo)致縱隔移位的原發(fā)病患側(cè)語音語顫減弱。
3.叩診(1)患側(cè)濁音：提示肺組織切除或肺不張、胸腔積液等改變。
(2)患側(cè)鼓音：可見于氣胸。
(3)患側(cè)實音：見于大量胸腔積液。
4.聽診(1)一側(cè)呼吸旮減弱：肺不張、胸腔積液、氣胸、立氣管等疾病都可導(dǎo)致患側(cè)呼吸音減弱。
(2)哮鳴音：支氣管內(nèi)病變導(dǎo)致的縱隔移位，往往可聽到局限性哮鳴音。也可見于氣胸患者。
(3)濕啰音：膿胸、肺炎旁胸腔積液等可聞及聞及濕啰音的存在。
(三)輔助檢查1.實驗室檢查(1)血液檢查：血常規(guī)：膿胸、肺炎旁胸腔積液患者血像中白細(xì)胞總數(shù)增多，中性粒細(xì)胞升高。血沉：增快可見于膿胸、肺結(jié)核、胸膜炎等。血腫瘤標(biāo)記物：nse、ca21l、cal99、cal25等升高對支氣管肺癌有一定的提示作用。但特異性不強(qiáng)。血?dú)夥治觯簭埩π詺庑?、肺纖維化患者常伴呼吸困難，可出現(xiàn)低氧血癥，pao2降低。支氣管異物等病變引起阻塞性通氣功能障礙，此時可出現(xiàn)co2潴留，造成高碳酸血癥。肺組織病變中各種原因引起的肺纖維化可出現(xiàn)相應(yīng)的指標(biāo)變化，如免疫指標(biāo)ana、ena、anca、抗核抗體等效價升高可見于結(jié)締組織疾病。感染性疾病引起的縱隔移位，如肺炎旁胸腔積液、膿胸等。降鈣素原(pct)、c反應(yīng)蛋白(crp)也可上升。
(2)痰液檢查：痰潦片找癌細(xì)胞；痰涂片抗酸染色找抗酸桿菌、細(xì)菌、真菌等病原微生物檢查，常能提供確診依據(jù)，應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行。
(3)結(jié)核菌素試驗(ppd試驗):對肺結(jié)核的診斷有一定參考價值。強(qiáng)陽性高度提示結(jié)核有活動。
(4)胸液檢查：胸腔積液患者需進(jìn)行胸穿抽液檢查。以明確胸液性質(zhì)。支氣管與肺部疾病多為滲出液。測定胸液蛋白/血清蛋白比值，胸液ldh/血清ldh,胸液ldh絕對值。符合light標(biāo)準(zhǔn)任何一條者為滲出液。胸液常規(guī)檢查明確細(xì)胞分類，淋巴細(xì)胞占優(yōu)考慮肺結(jié)核、惡性腫瘤；中性粒細(xì)胞為主提示感染性病變，但炎癥后期可轉(zhuǎn)化為琳巴細(xì)胞為主。此外，可行胸液脫落細(xì)胞鹼查，胸液腫瘤標(biāo)記物測定對腫瘤分別有確診和提示作用；胸液中分離到細(xì)菌提示肺炎旁胸腔積液；懷疑結(jié)核性胸膜炎者可行胸液腺苷酸脫氨酶(ada)測定，胸液結(jié)核培養(yǎng)陽性率不高。
2.胸部X線及胸部CT檢查 胸部影像學(xué)檢查是明確有無縱隔移位的主要手段?？砂l(fā)現(xiàn)縱隔內(nèi)臟器離開中央位置，向一側(cè)胸腔偏移。依據(jù)引起縱隔移位的原發(fā)病可有不同的影像學(xué)改變。如胸腔積液，積液量達(dá)300ml時可于正位片肋膈角區(qū)發(fā)現(xiàn)液體，側(cè)位片可見膈肌后方坡度變小，好似后部橫膈有“增厚”現(xiàn)象。大量、中等量積液時，肺野中可見邊緣外高內(nèi)低的弧形密度增高影，大量積液時除使肺受壓萎縮外，還可伴有肺不張，使縱隔和橫膈移位程度減輕。氣胸影像學(xué)改變?yōu)樾乇谂c臟層胸膜間有一透亮帶，其內(nèi)無肺紋理；肺組織被壓縮，向肺門方向收縮，透亮度減低。如件少量液平，考慮反應(yīng)性積液，液氣胸濁口伴多量液體，并有血液動力學(xué)改變，要警惕血?dú)庑?。肺部腫瘤壓追引起的縱隔移位往往在ct上縱隔旁發(fā)現(xiàn)占位性病變，惡性結(jié)節(jié)或團(tuán)塊常不規(guī)則，邊緣可有毛刺，多呈分葉狀?？赏瑫r伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)病灶。各種原因引起的肺不張除導(dǎo)致縱隔移位外，各不張的葉段可有不同形態(tài)改變。肺不張的直接x征象是不張的肺組織透亮度降低，呈均勻致密的毛玻璃狀，相應(yīng)的肺葉體積縮小，葉段肺不張多尖段指向肺門，寬而鈍的面朝向肋膈胸膜面。而縱隔、心臟、氣管向患側(cè)移位則是肺不張的間接征象。同時伴葉間裂的移位，肺門影縮小，橫膈升高等表現(xiàn)。如為結(jié)核引起的肺不張。肺內(nèi)可有結(jié)核播散病灶，表現(xiàn)為片狀滲出影、結(jié)節(jié)樣增殖病灶、干酪樣壞死病灶。
3.支氣管鏡檢查 可直接窺視喁、喉、氣管和段、亞段以上各級支氣管內(nèi)的腫瘤、結(jié)核和炎癥等病變。用活檢、刷檢、抽吸、灌洗等方法采取標(biāo)本，做組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)，微生物(含組織培養(yǎng))和免痤學(xué)等檢查，?？色@得確診的依據(jù)。
4.胸腔鏡檢查 對于性質(zhì)不明的胸腔積液，可進(jìn)行直視下胸腔鏡檢查，組織活檢作病理。
5.B超檢查 胸腔積液患者行超聲檢查，可觀察積液量，并定位行胸腔穿刺術(shù)。
6.ct引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺 對影像學(xué)發(fā)現(xiàn)占位性病變者，經(jīng)無創(chuàng)檢查仍無法明確其性質(zhì)的，可考慮行該項檢查。
7.肺功能檢查 大量胸腔積液、氣胸等原因引起的縱隔移位可出現(xiàn)限制性肺通氣功能障礙；彌散功能降低可見于肺纖維化。
8.剖胸探查 對高度懷疑肺癌，經(jīng)各種檢查不能確診的病例，如無手術(shù)禁忌證應(yīng)及時剖胸探查。

縱膈不是器官，而是一個解剖的區(qū)域?？v膈位于雙側(cè)胸腔之間，胸骨之后，脊柱側(cè)面，上為頸部入口，下達(dá)膈肌。為了便于診斷和治療，人為地將它分為上下前后四個區(qū)域。在這個區(qū)域里有心臟及出入心臟的大血管、食管、氣管、胸腺、神經(jīng)及淋巴組織等，所以它是重要生命器官的所在地?？v膈里的組織器官多，因而可發(fā)生多種多樣的疾病，有時候即使病變很小也會引起循環(huán)、呼吸、消化和神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙。發(fā)現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及早就醫(yī)，醫(yī)生可由胸部x攝片、超聲波檢查來確定病變部位和性質(zhì)。