臨床癥狀
膈下膿腫的診斷一般比較困難，因?yàn)楸静∈抢^發(fā)感染，常被原發(fā)病灶之癥狀所掩蓋。原發(fā)灶經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn)，數(shù)日后又出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒，乏力，上腹部疼痛，應(yīng)該想到有無膈下感染。
1、全身癥狀
發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、貧血、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。
2、局部癥狀
膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下，深呼吸時(shí)加重。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時(shí)可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴系統(tǒng)引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸腔積液，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。近年由于大量應(yīng)用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高。患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。有10%~25%的膿腔內(nèi)含有氣體。
3、體檢
患側(cè)肋間隙、腰背部、上腹部常見水腫、肋間隙飽滿，有深壓痛和叩擊痛。叩診肝濁音界擴(kuò)大，聽診病側(cè)下肺呼吸音減弱。
4、輔助檢查
X線透視可見患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動(dòng)度受限或消失，肋膈角模糊、積液。X線顯示胸膜反應(yīng)，胸腔積液，肺下葉部分不張等；膈下可見占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位；膿腫含氣者可有液平面。診斷性穿刺為膿性積液，但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。

一、膈下感染的鑒別診斷：膈下感染的診斷一般比較困難，因?yàn)楸静∈抢^發(fā)感染，常被原發(fā)病灶之癥狀所掩蓋，故應(yīng)與原發(fā)病灶相鑒別，如急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔，以及肝膽等的急性炎癥等。
二、診斷：
1、病史大多數(shù)膈下膿腫有肝癌、胃腸腫瘤、急性彌漫性腹膜炎、腹部外傷、腹部大手術(shù)病史，但肝膿腫穿破，膿液積聚于膈下也不罕見。
2、高熱在腹部手術(shù)后體溫持續(xù)下降或下降數(shù)天、1周甚至2周以后又逐漸上升至39℃以上，持續(xù)不退，呈弛張型熱。脈搏增快、乏力，無食欲，少數(shù)上腹部有鈍痛。
3、體檢患側(cè)肋間隙、腰背部、上腹部常見水腫、肋間隙飽滿，有深壓痛和叩擊痛。叩診肝濁音界擴(kuò)大，聽診病側(cè)下肺呼吸音減弱。
4、輔助檢查X線透視可見患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動(dòng)度受限或消失，肋膈角模糊、積液。X線顯示胸膜反應(yīng)，胸腔積液，肺下葉部分不張等；膈下可見占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位；膿腫含氣者可有液平面。診斷性穿刺為膿性積液，但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。

過去，膈下膿腫基本上采用手術(shù)引流。近年多采用經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)，并取得較好的治療效果。治療前，均應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括補(bǔ)液、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持和抗生素的應(yīng)用等。

1、經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù) 優(yōu)點(diǎn)是，手術(shù)創(chuàng)傷小、可在局部麻醉下施行、一般不會(huì)污染游離腹腔和引流效果較好等。
適應(yīng)證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫。穿刺插管須由外科醫(yī)師和超聲醫(yī)師或故射科醫(yī)師配合進(jìn)行。如穿刺失敗或發(fā)生并發(fā)癥，便于及時(shí)手術(shù)治療。
操作方法：根據(jù)超聲檢查或CT所顯示的膿腫位置，確定穿刺的部位、方向和深度。 這個(gè)部位應(yīng)是膿腫距腹壁最近處，其間無內(nèi)臟。選定部位后，常規(guī)消毒，鋪巾。局部麻醉下切開皮膚少許。由超聲導(dǎo)引，將20號(hào)四氟乙烯套管針向膿腫刺入，拔出針芯，抽出膿液約5-l0ml送細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。從套管插人細(xì)的血管造影導(dǎo)針直達(dá)膿腔后，即將套管拔出，再用血臂擴(kuò)張器經(jīng)此導(dǎo)針擴(kuò)張針道，然后放入一較粗的多孔導(dǎo)管，拔出導(dǎo)針，吸盡膿液，固定導(dǎo)管。導(dǎo)管可接床邊重力引流瓶，也可用無菌鹽水或抗生素溶液定期沖洗。臨床癥狀消失，B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失，膿液減少至每日l0ml以內(nèi)后，即可拔管。吸盡膿液后，也可不留置導(dǎo)管。因有的病人經(jīng)一次抽膿后，臨床癥狀即可消失，殘留的少量膿液可慢慢被吸收，膿腔也隨之消失。經(jīng)過這種方法治療，約有80%的膈下膿腫可以治愈。

2、切開引流術(shù) 應(yīng)根據(jù)膿腫所在的位置來選擇適當(dāng)?shù)那锌?。術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行B超檢查，或通過CT來確定膿腫的位置。膈下膿腫的切開引流可以通過多種切口和途徑進(jìn)行，目前常用的有兩種。 經(jīng)前腹壁肋緣下切口 適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。此途徑較安全而最常用。缺點(diǎn)是膈下膿腫多數(shù)偏后方，此法引流不暢。加用負(fù)壓袋吸引可彌補(bǔ)其不足。在局麻或硬膜外麻醉下沿前肋緣下切口，切開腹壁各層至腹膜，穿刺確定膿腫的部位，在吸出膿的部位進(jìn)入膿腔，可用手指或鈍器插入，吸凈膿液后，用低壓灌冼，放置多孔引流管或雙套管并用負(fù)壓吸引。膿腫周圍一般都有粘連，只要不分破粘連。膿腫不會(huì)流入腹腔或擴(kuò)散。 經(jīng)后腰部切口 適用于肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。在第12肋下緣作切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎橫行切開肋骨床，然后進(jìn)入腹膜后間隙。檢查肝下、肝后，左側(cè)切口檢查脾下及牌后有無膿腫。用針穿刺抽吸，吸到膿后再切開膿腔，放多孔引流管或雙套管，要注意避免誤入胸腔。
膈下膿腫常用之手術(shù)引流途徑有：經(jīng)前肋緣下部，后腰部、及側(cè)胸部三種。

1、經(jīng)前肋緣下部引流是最常用之途徑。優(yōu)點(diǎn)是此途徑較安全，缺點(diǎn)是膈下膿腫多數(shù)偏高偏后，從前壁引流不易通暢，目前加用負(fù)壓吸引可彌補(bǔ)其不足。對(duì)位置較前的膿腫，此手術(shù)進(jìn)路最為理想。方法是局麻下作前肋緣下切口、切開皮膚和肌層顯露腹膜后，用長(zhǎng)9號(hào)針穿刺以確定膿腔位置，若靠上可在腹膜外向上分離至接近膿腔部位，再穿刺抽出膿液后沿穿刺針進(jìn)止血鉗以擴(kuò)大引流口，吸盡膿汁，置管引流。若膿腫在切口附近，可直接引流，不要進(jìn)入腹膜腔去分離膿腫周圍之粘連，以防濃汁進(jìn)入腹腔造成腹膜炎。

2、經(jīng)后腰部引流途徑：此途徑適用于左右膈下靠后部的膿腫，即使是右肝上間隙靠后的膿腫，也可采用此引流途徑，方法是在局麻下沿第十二肋做切口，在骨膜下切除第十二肋，平第一腰椎棘突平面橫行切開肋骨床，然后進(jìn)入腹膜后間隙，用粗針穿刺找到膿腔，再用手指插入膿腔排膿。手術(shù)盡可能在直視下進(jìn)行，避免誤入胸腔。

3、經(jīng)側(cè)胸部引流：適用于右肝上間隙的高位膈下膿腫，此途徑須經(jīng)過胸腔肋膈角部分，除非原有胸膜疾病此處已粘連閉合，否則均應(yīng)分二期進(jìn)行。
第一期在側(cè)胸部第8或第9肋處作切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用碘仿紗布和酒精紗布填塞傷口，使引起周圍粘連一周后再行第二期手術(shù)時(shí)即可在穿刺定位后，切開已粘連的胸腔肋膈角，直達(dá)膿腫置管引流。

膈下膿腫即或治療得法，至今仍約有5%的病死率，故應(yīng)注意預(yù)防。
1、腹膜炎病人宜采取半坐位，避免腹腔內(nèi)滲出液上流。
2、術(shù)后選用有效抗生素。
3、腹部手術(shù)關(guān)腹前，應(yīng)充分吸凈腹腔滲出液、膿液及生理鹽水沖洗液。
4、腹腔內(nèi)如遺有創(chuàng)面或疑有吻合口漏時(shí)，應(yīng)放置引流管，麻醉恢復(fù)后盡早取半坐位。