心絞痛是由于心肌暫時性缺血引起的一種發(fā)作性胸痛或胸部發(fā)悶的不適感，常伴有心悸、呼吸困難、乏力、頭暈、出汗、惡心等表現(xiàn)，且發(fā)作持續(xù)時間一般不超過15分鐘，發(fā)作后服用硝酸甘油可有明顯好轉(zhuǎn)。
1、穩(wěn)定型心絞痛
（1）心絞痛的性質(zhì)：對同一患者來說，每次發(fā)作的疼痛程度可輕重不一，但疼痛的性質(zhì)基本上是一致的。病人常描述為：“壓迫感”、“壓榨感”、“窒息感”、“縮窄感”、“漲破感”和“燒灼感”等。刀割樣或針刺樣的疼痛通常不是心絞痛。有時患者對疼痛的性質(zhì)敘說不清時籠統(tǒng)地稱其為胸部不適?；颊咭话阌盟恼麄€手掌或拳頭來指出不適部位，而很少用一個指頭表示。
（2）心絞痛的部位及放射：大部分心絞痛位于胸骨后、左胸前區(qū)，也可在上腹至咽部間，以及雙側(cè)腋前線間的任何部位。半數(shù)以上患者有放射性疼痛，上臂內(nèi)側(cè)是常見部位（此點對心絞痛與頸椎病的鑒別甚有幫助，后者的疼痛恰好向上臂外側(cè)放射），少數(shù)疼痛開始于上臂而后放射到前胸。
（3）心絞痛的誘因：心絞痛最常見的誘發(fā)因素是體力負荷或情緒激動，如走急路、上樓梯或上坡時最易誘發(fā)，并且常在停止活動后癥狀很快消失。逆風行走、寒冷或飽餐后行走時心絞痛常加重。若在休息時顯著，則應考慮為冠狀動脈痙攣所引起的可能。
（4）心絞痛持續(xù)的時間：心絞痛呈陣發(fā)性發(fā)作，全過程一般為3～5min，重度發(fā)作可達10～15min，超過30min者少見，應與心肌梗死鑒別。
（5）心絞痛緩解的方法：如停止活動、原位站立數(shù)分鐘即可緩解。舌下含服硝酸甘油1～3min可使心絞痛緩解；如在體力負荷時發(fā)生的心絞痛5～10min才緩解者，不一定是硝酸甘油的作用。
2、不穩(wěn)定型心絞痛
在休息時也能發(fā)生，往往無法預測，而且持續(xù)時間更長。
（1）靜息型心絞痛：發(fā)作于休息時，持續(xù)時間通常＞20min。
（2）初發(fā)型心絞痛：通常在首發(fā)癥狀1～2個月內(nèi)，很輕的體力活可誘發(fā)（程度至少CCSⅢ級）。
（3）惡化型心絞痛：在相對穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐漸增強（疼痛更劇烈，時間更長或更頻繁，按CCS分級至少增加Ⅰ級，至少達CCSⅢ級）。

體格檢查
1、視診
醫(yī)生會密切觀察監(jiān)測患者的生命體征、患者的一般狀態(tài)。
2、心臟聽診
醫(yī)生立于患者左側(cè)，用聽診器在患者心臟聽診區(qū)域依次聽診。以初步了解患者有無心臟雜音或心律失常。
3、血壓測量
患者可能需要常規(guī)進行血壓測量，了解其血壓情況。
實驗室檢查
1、血糖、血脂檢查
可了解冠心病危險因素。
2、血清心肌損傷標志物檢查
胸痛明顯者需查血清心肌損傷標志物包括心肌肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），以與急性冠狀動脈綜合征（ACS）相鑒別。
3、血常規(guī)
注意有無貧血。
4、其他
必要時檢查甲狀腺功能。
影像學檢查
1、心電圖檢查
（1）靜息時心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常，有時出現(xiàn)房室或束支傳導阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。
（2）心絞痛發(fā)作時心電圖：絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段移位。因心內(nèi)膜下心肌更容易缺血，故常見反映心內(nèi)膜下心肌缺血的ST段壓低（≥0.1mV），發(fā)作緩解后恢復。有時出現(xiàn)T波倒置。在平時有T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅲā凹傩哉；保波改變雖然對反映心肌缺血的特異性不如ST段壓低，但如與平時心電圖比較有明顯差別，也有助于診斷。
（3）心電圖運動負荷試驗：通過讓患者運動來增加心臟負荷以激發(fā)心肌缺血。運動方式主要為分級活動平板或踏車，其運動強度可逐步分期升級，前者較為常用，讓受檢查者迎著轉(zhuǎn)動的平板就地踏步。運動中應持續(xù)監(jiān)測心電圖改變，運動前、運動中每當運動負荷量增加一次均應記錄心電圖，運動終止后即刻及此后每2分鐘均應重復心電圖記錄直至心率恢復至運動前水平。心電圖記錄時應同步測定血壓。運動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV（J點后60～80ms）持續(xù)2分鐘為運動試驗陽性標準。運動中出現(xiàn)心絞痛、步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)室性心動過速（接連3個以上室性期前收縮）或血壓下降時，應立即停止運動。心肌梗死急性期、不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心力衰竭、嚴重心律失?；蚣毙约膊≌呓鬟\動試驗。本試驗有一定比例的假陽性和假陰性，單純運動心電圖陽性或陰性結(jié)果不能作為診斷或排除冠心病的依據(jù)。
（4）心電圖連續(xù)動態(tài)監(jiān)測：Holter檢查，患者需要隨身佩戴一個監(jiān)測儀器，可連續(xù)記錄并自動分析24小時（或更長時間）的心電圖，可發(fā)現(xiàn)心電圖ST段、T波改變（ST-T）和各種心律失常，將出現(xiàn)異常心電圖表現(xiàn)的時間與患者的活動和癥狀相對照。胸痛發(fā)作時相應時間的缺血性ST-T改變有助于確定心絞痛的診斷，也可檢出無痛性心肌缺血。
2、放射性核素檢查
（1）核素心肌顯像及負荷試驗：201Tl（鉈）隨冠狀動脈血流很快被正常心肌細胞所攝取。靜息時鉈顯像所示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位。在冠狀動脈供血不足時，明顯的灌注缺損僅見于運動后心肌缺血區(qū)。不能運動的患者可作藥物負荷試驗（包括雙嘧達莫、腺苷或多巴酚丁胺），誘發(fā)缺血可取得與運動試驗相似的效果。變異型心絞痛發(fā)作時心肌急性缺血區(qū)常顯示特別明顯的灌注缺損。近年來有用99mTc-MIBI取代如201Tl作心肌顯像，可取得與之相似的良好效果，更便于臨床推廣應用。
（2）放射性核素心腔造影：應用99mTc進行體內(nèi)紅細胞標記，可得到心腔內(nèi)血池顯影。通過對心動周期中不同時相的顯影圖像分析，可測定左心室射血分數(shù)及顯示心肌缺血區(qū)室壁局部運動障礙。
（3）正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）：利用發(fā)射正電子的核素示蹤劑：18F、11C、13N等進行心肌顯像。除可判斷心肌的血流灌注情況外，尚可了解心肌的代謝情況。通過對心肌血流灌注和代謝顯像匹配分析可準確評估心肌的活力。
3、多層螺旋CT冠狀動脈成像（CTA）
進行冠狀動脈二維或三維重建，用于判斷冠脈管腔狹窄程度和管壁鈣化情況，對判斷管壁內(nèi)斑塊分布范圍和性質(zhì)也有一定意義。冠狀動脈CTA有較高陰性預測價值，若未見狹窄病變，一般可不進行有創(chuàng)檢查；但其對狹窄程度的判斷仍有一定限度，特別當鈣化存在時會顯著影響判斷。
4、超聲心動圖
多數(shù)穩(wěn)定型心絞痛患者靜息時超聲心動圖檢查無異常，有陳舊性心肌梗死者或嚴重心肌缺血者二維超聲心動圖可探測到壞死區(qū)或缺血區(qū)心室壁的運動異常，運動或藥物負荷超聲心動圖檢查可以評價心肌灌注和存活性。超聲心動圖可測定左心室功能，射血分數(shù)降低者預后差。超聲心動圖還有助于發(fā)現(xiàn)其他需與冠脈狹窄導致的心絞痛相鑒別的疾病如梗阻性肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄等。
5、冠脈造影
冠脈造影為有創(chuàng)性檢查手段，目前仍然是診斷冠心病較準確的方法。選擇性冠脈造影是用特殊形狀的心導管經(jīng)股動脈、橈動脈或肱動脈送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，注入少量含碘對比劑，在不同的投射方位下攝影可使左、右冠狀動脈及其主要分支得到清楚的顯影?？砂l(fā)現(xiàn)狹窄性病變的部位并估計其程度。冠脈狹窄根據(jù)直徑變窄百分率分為四級：①Ⅰ級：25%～49%；②Ⅱ級：50%～74%；③Ⅲ級：75%～99%（嚴重狹窄）；④Ⅳ級：100%（完全閉塞）。一般認為，管腔直徑減少70%～75%以上會嚴重影響血供，部分50%～70%者也有缺血意義。
6、其他
（1）胸部X線檢查：對穩(wěn)定型心絞痛并無特異的診斷意義，一般情況下都是正常的，但有助于了解其他心肺疾病的情況，如有無心臟增大、充血性心力衰竭等，幫助鑒別診斷。
（2）磁共振顯像（MRI）冠脈造影：也已用于冠脈的顯像。
（3）冠脈內(nèi)血管鏡檢查、冠脈內(nèi)超聲顯像（IVUS）、冠脈內(nèi)光學相干斷層顯像（OCT）以及冠脈血流儲備分數(shù)測定（FFR）可用于冠心病的診斷并有助于指導介入或藥物治療。

根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點，結(jié)合年齡和存在冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可診斷。
診斷依據(jù)
加拿大心血管病學會（CCS）把心絞痛嚴重度分為四級：
Ⅰ級：一般的日?；顒硬灰鹦慕g痛，費力、速度快、長時間的體力活動引起發(fā)作。
Ⅱ級：日常體力活動稍受限制，在飯后、寒冷、情緒激動時受限更明顯。
Ⅲ級：日常體力活動明顯受限，以一般速度在一般條件下平地步行1里路或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作。
Ⅳ級：輕微活動可引起心絞痛，甚至休息時亦有。
鑒別診斷
1、食管疾病
（1）反流性食管炎：由于食管下端括約肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎癥、痙攣，表現(xiàn)為胸骨后或中上腹部燒灼性痛，有時可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于餐后平臥時發(fā)生，服抗酸藥可使之緩解。
（2）食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其癥狀類似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時發(fā)作，胃腸造影可明確診斷。
（3）彌漫性食管痙攣：根據(jù)患者有反酸和厭食的病史、癥狀常于進食尤其冷飲時或飯后發(fā)生、與勞累無關(guān)、發(fā)作時有吞咽困難可與心絞痛相區(qū)別。食管鏡和食管測壓法可明確診斷。
2、肺、縱隔疾病
（1）肺栓塞：其疼痛突然發(fā)生并在休息時出現(xiàn)，見于有本病高危因素（如心力衰竭、靜脈病、手術(shù)后等）的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性質(zhì)典型地被描述為胸部緊壓感伴有或隨后發(fā)生胸膜炎性胸痛，即該側(cè)胸部尖銳疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X線胸片、肺動脈造影、肺核素掃描可明確診斷。
（2）自發(fā)性氣胸及縱隔氣腫：二者的胸痛均突然發(fā)生，前者胸痛位于胸部的側(cè)面，后者位于胸部中央，均伴有急性呼吸困難。X線胸片可明確診斷。
3、膽絞痛
一般在右上腹最重，常有惡心、嘔吐，但疼痛與進餐的關(guān)系不確定；此病常有消化不良、腹部脹氣、不能耐受脂肪食物等病史。超聲顯像對診斷膽石是準確的，且可了解膽囊大小、膽囊壁厚度以及是否有膽管擴張。
4、神經(jīng)、肌肉和骨骼的疾病
（1）帶狀皰疹：在其出疹前期可出現(xiàn)胸痛，嚴重時甚至可類似心肌梗死。根據(jù)疼痛的持久性、局限于皮膚感覺神經(jīng)纖維分布區(qū)、皮膚對觸摸的極度敏感及特異性皰疹的出現(xiàn)可作出本病的診斷。
（2）胸肋綜合征：又稱Tietze綜合征。其疼痛局限在肋軟骨和肋胸骨關(guān)節(jié)腫脹處，有壓痛。檢查時，肋軟骨連接處的壓痛是常有的臨床體征。
5、功能或精神性胸痛
是神經(jīng)循環(huán)衰弱癥焦慮狀態(tài)的一種表現(xiàn)。
6、非冠狀動脈粥樣硬化的心臟及血管疾病
（1）急性心包炎：發(fā)病年齡輕。常先有病毒性上呼吸道感染史。疼痛呈持續(xù)性且與勞累無關(guān)，呼吸、吞咽及扭動身體可使其加重，當病人坐起并前傾時疼痛減輕。聽診有心包摩擦音。借助心電圖可明確診斷。
（2）主動脈疾?。寒斢懈哐獕旱牟∪送蝗话l(fā)生持續(xù)而嚴重的疼痛，且放射到背部和腰部時提示主動脈夾層分離的可能；胸主動脈瘤的不斷擴張可侵蝕脊椎體引起局限而嚴重的鉆孔樣疼痛，夜間尤甚。重度主動脈瓣狹窄因冠狀動脈供血不足，可出現(xiàn)心絞痛，主動脈瓣區(qū)收縮期雜音及超聲心動圖可資鑒別。
（3）重度右室高壓：二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓和肺心病等疾病可產(chǎn)生疼痛。這種痛可自行緩解，多持續(xù)數(shù)分鐘。若疼痛由活動引起且能被硝酸甘油預防，則疼痛很可能因冠心病所致。許多肺動脈高壓的病人在運動時或運動后的心電圖上出現(xiàn)ST段移位。
（4）冠狀動脈造影結(jié)果正常的胸痛：心絞痛或類似心絞痛的胸痛伴冠脈造影正常的綜合征常被稱為X綜合征，需與冠心病所引起的典型缺血性心臟病區(qū)別。有胸痛而冠脈造影正常的病人也可見于絕經(jīng)期前的婦女，大多數(shù)的胸痛癥狀不典型，胸痛可由勞累誘發(fā)。其病因尚不清楚，其中一部分患者有真正的心肌缺血，表現(xiàn)為運動或快速起搏時心肌產(chǎn)生乳酸鹽增多。

藥物可以緩解癥狀、減少心絞痛發(fā)作的次數(shù)。大多數(shù)穩(wěn)定型心絞痛可以通過服藥控制癥狀。如果藥物無效，醫(yī)生可能建議通過冠脈介入方法或者冠脈搭橋術(shù)治療。介入治療是微創(chuàng)方法，冠脈搭橋術(shù)是外科有創(chuàng)方法，具體適合哪種方法，醫(yī)生會根據(jù)具體情況給予相應的建議。
一般治療
減輕或避免心肌缺血的發(fā)作。例如估測患者的體力活動耐量，調(diào)整日常生活及工作量?；颊邞苊馔蝗坏膭诶蹌幼?，尤其在較長時間休息以后，例如對晝夜心絞痛發(fā)作規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)，清晨起來后的短時間內(nèi)，心絞痛閾較低，因此，起床后活動動作宜慢，必要時須用硝酸甘油作預防。
藥物治療
藥物是治療冠心病最基本、最重要的方式，不僅可緩解急性發(fā)作，還可以預防心絞痛發(fā)作，提高病人的生活質(zhì)量。
1、急性發(fā)作時的治療
在心絞痛突然發(fā)作時，要立即停止活動并休息。若癥狀仍不緩解，可使用作用較快的硝酸酯類藥物，一般首選硝酸甘油和硝酸異山梨酯。
（1）首先舌下含服硝酸甘油：一般約1～2min即開始起效。若無效或未充分緩解，可每隔5min再含服；若心絞痛癥狀持續(xù)20min，且不為硝酸甘油所緩解可到附近醫(yī)療中心就診，以除外急性心肌梗死。
（2）硝酸異山梨酯：舌下含服，1～5min見效，作用維持2～3h。
（3）也可含服一些起效快的中藥制劑，如速效救心丸、復方丹參滴丸等。
2、緩解期的治療
可使用硝酸酯類、β受體阻滯藥、鈣通道拮抗藥及抗血小板藥物。
（1）硝酸酯類：臨床常用的硝酸酯類主要是硝酸甘油、硝酸異山梨醇和單硝酸異山梨醇。硝酸酯類藥物的主要副作用是：頭痛、頭暈、反射性心動過速和直立性低血壓等。
（2）鈣通道拮抗藥：常用的有硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等。
（3）β受體阻滯藥：臨床常用β受體阻滯藥有普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾。
（4）抗心肌缺血藥：曲美他嗪，為優(yōu)化心肌能量平衡的抗心肌缺血藥。
（5）抗血小板的藥物：主要抗血小板的藥物有阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷、雙嘧達莫、魚油及血小板糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa—纖維蛋白原受體）拮抗藥等。
（6）調(diào)脂藥：常用辛伐他汀、阿托伐他汀等他汀類藥物。此外，依折麥布等膽固醇吸收抑制劑以及前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑，也有降低LDL-C（低密度脂蛋白）的作用。
（7）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：穩(wěn)定型心絞痛病人合并高血壓、糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危病人建議使用ACEI。臨床常用的ACEI類藥物包括卡托普利、依那普利等。不能耐受ACEI類藥物者可使用ARB類藥物。
手術(shù)治療
主要指冠狀動脈血運重建療法，目前主要有PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）、PTCA（經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)）和CABG（冠狀動脈搭橋術(shù)）。
1、PCI
PCI是治療冠心病的一種最常用、最成熟的介入技術(shù)。它是在血管造影儀的引導下，通過特制的導管、導絲、球囊、支架等，對狹窄或阻塞的冠狀動脈進行血運重建的治療方法。操作器械的改進，尤其是藥物支架的出現(xiàn)大大改善了病人的預后和生活質(zhì)量。
2、PTCA
即用經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導管，擴張狹窄冠狀動脈的一種心導管治療技術(shù)。其治療機制是通過球囊在動脈粥樣硬化狹窄節(jié)段的機械擠壓，使粥樣硬化的血管內(nèi)膜向外膜伸展，血管直徑擴大，或粥樣硬化斑塊被撕裂沿血管腔延伸，在生理壓力和血流沖擊下，重新塑形生成新的平滑內(nèi)腔，并在較長時間內(nèi)保持血流通暢。目前隨著PTCA技術(shù)的改進、材料的改良、優(yōu)質(zhì)影像增強系統(tǒng)的引入及PTCA操作經(jīng)驗的積累，其臨床適應證在擴展。在臨床上藥物治療無效，病人要求行血運重建治療；同時有血管再通操作成功的可能性的病人可考慮進行PTCA的治療。
3、CABG
冠狀動脈旁路移植術(shù)俗稱心臟搭橋術(shù)，是醫(yī)生取病人本身的血管（如胸廓內(nèi)動脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動脈的遠端和主動脈連接起來，讓血液繞過狹窄的部分，到達缺血的部位，以改善心肌血液供應，有效地降低心絞痛的發(fā)生率，緩解癥狀，改善心臟功能提高生活質(zhì)量。

遵醫(yī)囑采用已經(jīng)驗證過有效的藥物，預防冠心病的復發(fā)和病情加重。有些患者需要長期服用阿司匹林。
1、注意監(jiān)測不良反應
（1）胃腸道反應：由于本品對胃粘膜的直接刺激，部分患者用藥后可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛等，停藥后通?？上?。但若癥狀持續(xù)加重，應警惕。一些長期或大劑量服用該藥的患者可有胃腸道出血或潰瘍。
（2）中樞神經(jīng)：表現(xiàn)為耳鳴、聽力下降、頭暈、頭痛，輕癥者只是暫時不適，嚴重者可能出現(xiàn)癲癇、意識障礙等。
（3）出血傾向：長期使用該藥者，可能會發(fā)現(xiàn)皮膚經(jīng)常有淤血點、瘀斑，或反復有鼻出血、牙齦出血現(xiàn)象，有時候還能發(fā)現(xiàn)大便發(fā)黑、尿發(fā)紅，如果不小心受傷流血，會發(fā)現(xiàn)傷口不易止血。嚴重者可能會突發(fā)顱內(nèi)出血的緊急情況，應警惕。
2、安全用藥提示
（1）不要擅自換藥、調(diào)整藥物劑量等。不同劑型的阿司匹林，因成分含量的不同，適用范圍不同，有的患者可能發(fā)現(xiàn)親人朋友服用其他劑型、劑量的阿司匹林效果不錯，私下調(diào)整自己的藥型或藥量，這樣不僅不能保證治療效果，還可能增加發(fā)生不良反應的風險。
（2）酒精可加重阿司匹林對胃腸道粘膜的損害，延長出血時間，用藥期間不要飲酒或飲用含有酒精的飲料。
（3）如果近期需要手術(shù)，提前告訴外科醫(yī)生你正在使用這種藥。可能需要暫時停止使用它，避免增大術(shù)中出血風險。
（4）如果剛做完扁桃體切除術(shù)或其他口腔手術(shù)，除非得到醫(yī)生的指導，否則術(shù)后至少7天內(nèi)不要使用該藥。
（5）用藥期間注意監(jiān)測藥物不良反應，任何嚴重、持續(xù)或進展性情況均須及時與醫(yī)生溝通。

1、規(guī)律作息，保證充足的睡眠，避免熬夜。
2、堅持適量運動，健康成年人每周進行至少150min中等強度身體活動。
3、講究膳食平衡，做到各種食品搭配進食，避免暴飲暴食，避免高糖高鹽高脂。
4、戒煙限酒，避免二手煙。
5、保持樂觀情緒，避免憂傷，控制激動和急躁情緒，回避激怒刺激環(huán)境，消除緊張感，科學地處理日常事務。
6、同時還要定期檢測血壓、血脂、血糖、體重，發(fā)現(xiàn)異常及時進行調(diào)整，將血壓、血脂、血糖、體重等各項指標控制在目標范圍內(nèi)。
7、積極治療高血壓、高膽固醇（TC）血癥、高甘油三酯（TG）血癥、糖尿病等基礎(chǔ)病。